SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangn dibawah ini :

Nama : dr. Yosua Butar Butar

Tempat/tanggal lahir : Medan, 5 Oktober 1988
Alamat : Jl.Raya Sempadian Dusun Panggilan Bakti
Desa Sempadian, Kec.Tekarang Kab Sambas Provinsi
Kalimantan Barat
Pekerjaan : Dokter Umum Puskesmas Tekarang
NIP : 19881005 201704 1 001

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mematuhi

semua peraturan yang berlaku di RSUD Dr.Soetomo, Fakultas Kedokteran

Universitas Airlangga dan Program Studi Patologi Klinik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya. Apabila suatu saat terbukti pernyatan yang saya

buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang

berlaku.

Sambas,1 Agustus 2018

Calon Peserta
Program Pendidikan Dokter Spesialis

dr.Yosua Butar Butar

19881005 201704 1 001