SURAT REKOMENDASI

Nomor : ................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. FAISAL, Sp. An
NIP : 19752311 200212 1 00 2
Jabatan : DIREKTUR
Unit Kerja : BLUD RSU DR. YULIDIN AWAY
Kabupaten/Kota : ACEH SELATAN

Menyaakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini:

Nama : dr. RIZKI TAUFIQURRAHMAN
NIP : 19890116 201705 1 001
Status : ASN
Kepegawaian : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
Satuan Kerja : UPTD PUSKESMAS MEUKEK
Kabupaten/Kota : ACEH SELATAN

Kami rekomendasikan untuk diajukan sebagai penerima beasiswa pendidikan dokter spesialis
BPSDM Pemerintah Provinsi Aceh tahun 2018. Yang bersangkutan sedang dalam pendidikan
Dokter Spesialis Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif di Fakultas Kedokteran Universitas
Syiah Kuala. Selanjutnya yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan
di dayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Yulidin Away Tapaktuan Kabupaten Aceh
Selatan Provinsi Aceh.

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Tapaktuan, 3 September 2018

Kepala Dinas Kesehatan Direktur BLUD RSUD dr. Yulidin Away

Kabupaten Aceh Selatan

dr. FAISAL, Sp.An

MARDALETA, SE, M.Kes NIP. 19752311 200212 1 002
Pembina Utama Muda/
NIP. 19660819 198812 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RIZKI TAUFIQURRAHMAN

NIP/NRPTT : 19890116 201705 1 001
Status Kepegawaian : ASN
Satuan Kerja Asal/Instansi Pengusul : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan
Peminatan : Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis program
studi Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas
Kedokteran Universitas Syiah Kuala
Alamat Korespondensi : Dsn. Ateuh, Desa Blang Bladeh, Kec. Meukek, Kab. Aceh
Selatan, Prov. Aceh
No. Telpon : 08116824003
Alamat Keluarga : Dsn. Ateuh, Desa Blang Bladeh, Kec. Meukek, Kab. Aceh
Selatan, Prov. Aceh

Dengan ini Saya menyatakan bahwa bersedia menyerahkan STR dokter spesialis/ dokter gigi
spesialis setelah menyelesaikan PPDS/PPDGS melalui Konsil Kedokteran Indonesia kepada
BPSDM Pemerintah Aceh sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2015 tentang
Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/ Pendidikan Dokter Gigi Spesialis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya.

Tapaktuan, 3 September 2018

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Aceh

(__________________________) ( dr. RIZKI TAUFIQURRAHMAN )

NIP. NIP. 19890116 201705 1 001
 SURAT – PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : dr. RIZKI TAUFIQURRAHMAN
NIP : 19890116 201705 1 001
Status Kepegawaian : ASN
Satuan Kerja Asal/Instansi Pengusul : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan
Peminatan : Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis program
studi Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas
Kedokteran Universitas Syiah Kuala
Alamat Korespondensi : Dsn. Ateuh, Desa Blang Bladeh, Kec. Meukek, Kab. Aceh
Selatan, Prov. Aceh
No. Telpon : 08116824003
Alamat Keluarga : Dsn. Ateuh, Desa Blang Bladeh, Kec. Meukek, Kab. Aceh
Selatan, Prov. Aceh

Sesuai dengan permohonan Kami untuk mendapatkan bantuan biaya pendidikan PPDS/PPDGS
BPSDM Aceh dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut:
1. Bersedia melepaskan jabatan strukturan/fungsional selama menjalankan Program Pendidikan
Dokter Spesialis/ Pendidikan Dokter Gigi Spesialis.
2. Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan
ataupun setelah SK penetapan diterbitkan. Apabila saya mundur maka saya bersedia
mendapatkan sanksi dari Kementerian Kesehatan dan Institusi Pendidikan.
3. Selama menjadi peserta PPDS/PPDGS BPSDM Aceh saya tidak terikat pemberian bantuan
biaya pendidikan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis dengan institusi atu lembaga lain.
Apabila saya melanggar ketentuan ini maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan
yang berlaku.
4. Saya akan melaporkan secara tertulis kepada Meteri Kesehatan melalui Kepala BPSDM
Aceh dan unit pengusul paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah menyelesaikan Program
Pendidikan, dengan melampirkan surat keterangan lulus.
5. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis saya bersedia ditempatkan di BLUD RSUD
dr. Yulidin Away Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan Provinsi Aceh.
6. Apabila saya tidak menyelesaikan pendidkan yang diprogramkan atau yang disebabkan oleh
bukan alasan akademis atau menghentikan bantuan biaya pendidikan secara sepihak, saya
bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam
Permenkes RI Nomor 44 tahun 2015 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter
Spesialis/Pendidikan Dokter Gigi Spesialis.
7. Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian sebagaimana tersebut pada angka 5 dan 6, saya
bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam
Permenkes RI Nomor 44 Tahun 2015 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/
Pendidikan Dokter Gigi Spesialis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai cukup tanpa
ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tapaktuan, 3 September 2018

Saksi*
Ketua Program Studi Ilmu Anestesiologi dan Yang Membuat Pernyataan
Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

( dr. RIZKI TAUFIQURRAHMAN )

( ) NIP. 19890116 201705 1 001

Catatan :
*Bagi calon peserta Residen wajib diisi