SURAT KETERANGAN

Nomor:.........................................................

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Aries Perdana, SpAn (K)
NIP :196704262007011020
Pangkat/Golongan :Penata/IIIC
Jabatan : Kepala DepartemenAnestesiologidanIntensive Care
Institusi : RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

Menerangkan nama di bawah ini :

Nama : Retno Dewi Anggraeni, AMK
NIP : 197806032001122001
Pangkat/Golongan : Penata Muda gol.IIIa
Jabatan : Perawat Pelaksana ICU Dewasa
Institusi : RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

Mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan di Fakultas Ilmu Keperawatan (S1

Keperawatan) Tahun Akademik 2016/2017.

Apabila jadwal perkuliahan yang dikeluarkan oleh institusi pendidikan menggunakan jam kerja,
maka yang bersangkutan akan mengganti jam kerja tersebut diluar jam kerja.

Demikian surat keterangan ini kami sampaikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 15 Agustus 2016

Kepala Departemen Anestesiologi
dan Intensive Care

dr. Aries Perdana, SpAn (K)

NIP. 196704262007011020
No : Jakarta, 15 Agustus 2016
Lampiran : Surat Pernyataan
Perihal : Permohonan Surat Tugas / Ijin Belajar

Kepada Yth.
Direktur Utama
RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Retno Dewi Anggraeni, AMK
NIP : 197806032001122001
Pangkat/Golongan : Penata Muda gol.IIIa
Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 03 juni 1978
Jenis Tenaga : Keperawatan
Unit Kerja : ICU Dewasa

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat tugas / ijin belajar dari Direktur
Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo di Fakultas Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi
Ilmu Keperawatan Universitas Binawan Tahun Akademik 2016/2017.
Demikian permohonan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Retno Dewi Anggraeni, AMK

NIP.197806032001122001
Catatan :
Direktur/Kepala Departemen/Bagian/Bidang/UPT/Instalasi

Kondisi yang bersangkutan : Baik/Sedang/Kurang

Masa Kerja : Kurang 5 Tahun/ Lebih dari 5 Tahun
Apabila ybs mengajukan pendidikan tersebut: Sangat diperlukan / Tidak diperlukan /
Pengetahuan yang baru diperoleh : Kemungkinan diperlukan pada waktu yang akan
datang

Kepala Departemen Anestesiologi

dan Intensive Care

dr. Aries Perdana, SpAn (K)

NIP. 196704262007011020
Tembusan :
1. Direktur SDM dan Pendidikan
2. Kepala Bagian SDM
3. Kepala Bagian Diklat
4. Kepala Bidang Keperawatan
 SURAT PERNYATAAN
Nomor :....................................................

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Retno Dewi Anggraeni, AMK

NIP : 197806032001122001
Pangkat/Golongan : Penata Muda gol.IIIa
Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 03 juni 1978
Unit Kerja : ICU Dewasa

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Selama mengikuti pendidikan tidak menuntut biaya pendidikan dan fasilitas
2. Setelah mengikuti pendidikan
2.1 Bersedia kembali bekerja di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo minimal
(2n+1)*
2.2 Bersedia ditempatkan kembali di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo sesuai
dengan kebijakan Pimpinan RSCM
2.3 Bersedia dinas 3 (Tiga) shift sesuai dengan peraturan yang berlaku di RSCM
2.4 Selama mengikuti pendidikan tidak mengganggu kedinasan (diluar jam kerja)
2.5 Tidak menuntut jabatan tertentu setelah lulus mengikuti pendidikan
2.6 Tidak menuntut penyesuaian setelah lulus mengikuti pendidikan

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 15 Agustus 2016

Mengetahui,
Kepala Departemen Anestesiologi Pemohon,
dan Intensive Care

meterai

dr. Aries Perdana, SpAn (K) Retno Dewi Anggraeni, AMK

NIP. 196704262007011020 NIP.197806032001122001

*) n = Lama Pendidikan
 Jakarta,30 Agustus 2016
No :
Lampiran : -
Perihal :Permohonan Bantuan Biaya Pendidikan

Kepada Yth.
Direktur Utama
RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

Menindaklanjuti surat keputusan Direktur Utama RSUPN DR. CiptoMangunkusumonomor: HK.

02.04/XI.3/23386/2015 tentang bantuan biaya pendidikan bagi pegawai RSUPN DR. Cipto
Mangunkusumo. Bersama ini kami kirimkan permohonan bantuan biaya pendidikan atas nama
pegawai kami dibawahini:

Nama : Retno Dewi Anggraeni, AMK

NIP : 197806032001122001
Pangkat/Golongan : Penata Muda gol.IIIa
Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 03 juni 1978
Jenis Tenaga : Keperawatan
Unit Kerja : ICU Dewasa

Adapun pegawai tersebut berencana melanjutkan pendidikan S1 Keperawatan Tahun Akademik

2016/2017.

Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas bantuan dan perhatian Bapak Direktur Utama kami
ucapkan terimakasih.

Kepala Departemen Anestesiologi

dan Intensive Care

dr. Aries Perdana, SpAn (K)

NIP. 196704262007011020

Tembusan :
1. Direktur SDM dan Pendidikan
2. Kepala Bagian SDM
3. Kepala Bagian Diklat
4. Kepala Bidang Keperawatan