Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta : DEPI KRISTIANI, Amd.Keb

2. NIP : 198505242017042019
3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan Pelaksana Lanjutan/mahir
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang : Bidan Pelaksana
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, tanggal lahir : Lampung Tengah, 24-05-1985
7. Pendidikan terakhir : D III Kebidanan / 2008
8. Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah
b. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pujokerto
c. Alamat instansi kerja : Pujokerto Kec. Trimurjo
d. Kabupaten/Kota : Lampung Tengah
e. Provinsi : Lampung
f. Nomor telp instansi kerja : 081278348945

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir
iniadalah benar dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik saya tidak benar,
saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-
undanganyang berlaku.

Pujokerto, 27 maret 2023

Peserta Uji Kompetensi

( Depi Kristiani, Amd.Keb )

NIP. 198505242017042019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pujokerto

( drg. Dwi Suryaningsih )

NIP.197601032003122003