PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, email : pkmkranggan@gmail.com
M O J O K E R T O 61315

SURAT IJIN MENGIKUTI UJI KOMPETENSI

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Riris Damajanti
NIP : 19711203 200501 2 005
Jabatan : Kepala Puskesmas Kranggan Kota Mojokerto
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kranggan

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama : dr. Rizki Anawijayanti
NIP : 198902202019032008
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I/ III-B
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kranggan Kota Mojokerto

Untuk mengikuti UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL Dokter Ahli Pertama

di Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso.

Demikian surat ijin ini dibuat untuk dapat dipergunkan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 24 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Kranggan

drg. Riris Damajanti

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, email : pkmkranggan@gmail.com
M O J O K E R T O 61315

SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Peserta : dr. Rizki Anawijayanti
2. NIP : 19890220 201903 2 008
3. Jenis Jabatan Fungsional : Dokter Umum
4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Dokter Ahli Pertama
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat Tanggal Lahir : Kediri, 20 Februari 1989
7. Pendidikan Terakhir : S1 Kedokteran
8. Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi Bekerja : Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kota Mojokerto
b. Unit Kerja : UPT Puskesmas Kranggan
c. Alamat Instansi : Jl. Raya Meri
d. Kabupaten : Kota Mojokerto
e. Provinsi : Jawa Timur
f. Nomor Telepon Instansi Kerja :-
g. Nomor Telepon Peserta : 085330116161

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik dalam portopolio terlampir ini benar – benar
hasil karya saya sendiri dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan
yang berlaku.

Mojokerto,24 Agustus 2022

Peserta Uji Kompetensi

Materai

dr. Rizki Anawijayanti

NIP. 19890220 201903 2 008

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Kepala Puskesmas Penanggungjawab UKP

drg. Riris Damajanti dr. Ferly Haryanti

NIP. 19711203 200501 2 005 NIP. 19880511 201903 2010
 BIODATA PESERTA UJI KOMPETENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Peserta : dr. Rizki Anawijayanti

2. NIP : 19890220 201903 2 008
3. Jenis Jabatan Fungsional : Dokter Umum
4. Jenjang Jenis Jabatan Fungsional : Dokter Umum Ahli Pertama
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, Tanggal Lahir : Kediri, 20 Februari 1989
7. Pendidikan Terakhir : S1 Kedokteran
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Bekerja : Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana
b. Unit Kerja : UPT Puskesmas Kranggan
c. Alamat Instansi : Jl. Raya Meri
d. Kabupaten : Kota Mojokerto
e. Provinsi : Jawa Timur
f. Nomor Telp. Instansi Kerja :-
g. Nomor Peserta : 085330116161

Mojokerto, 24 Agustus 2022

Peserta Uji Kompetensi

dr. Rizki Anawijayanti

NIP. 19890220 201903 2 008