Form Borang Pasien 3B/P2KB/IDICABJAKSEL/2019

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : dr. Namira Octaviyati
Nomor Induk Pegawai : 1020471991103120170403
Jabatan : Dokter Umum

menyatakan, bahwa kinerja Profesional saya dalam melakukan pemeriksaan pasien rawat jalan di Puskesmas Kecamatan Cilandak selama Periode April - Desember 2017 adalah sebagai berikut :

NO KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES JUMLAH
1 Pemeriksaan Pasien Rawat Jalan pasien 0 0 0 0 94 87 85 78 96 104 122 184 850
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, jika ada pernyataan yang tidak benar di kemudian hari, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan aturan undang-undang yang berlaku.

Jakarta, Mei 2022

Hormat saya, Mengetahui,
Kepala Satuan Pelaksana UKP PKC Cilandak Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak

dr. Namira Octaviyati dr. Nurman Abdillah dr. Maryati Kasiman, MKK
NPA. 158790 NIP. 198412082019031005 NIP. 197803312006042007/164880
Form Borang Pasien 3B/P2KB/IDICABJAKSEL/2019

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : dr. Namira Octaviyati
Nomor Induk Pegawai : 1020471991103120170403
Jabatan : Dokter Umum

menyatakan, bahwa kinerja Profesional saya dalam melakukan pemeriksaan pasien rawat jalan di Puskesmas Kecamatan Cilandak selama Periode Januari - Desember 2018 ad

NO KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT
1 Pemeriksaan Pasien Rawat Jalan pasien 175 166 187 152 168 184 195 194 215
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, jika ada pernyataan yang tidak benar di kemudian hari, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan aturan unda

Jakarta, Mei 2022

Hormat saya,
Kepala Satuan Pelaksana UKP PKC Cilandak

dr. Namira Octaviyati dr. Nurman Abdillah

NPA. 158790 NIP. 198412082019031005
mber 2018 adalah sebagai berikut :

OKT NOV DES JUMLAH

206 213 188 1902
an aturan undang-undang yang berlaku.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak

dr. Maryati Kasiman, MKK

NIP. 197803312006042007/164880
Form Borang Pasien 3B/P2KB/IDICABJAKSEL/2019

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : dr. Namira Octaviyati
Nomor Induk Pegawai : 1020471991103120170403
Jabatan : Dokter Umum

menyatakan, bahwa kinerja Profesional saya dalam melakukan pemeriksaan pasien rawat jalan di Puskesmas Kecamatan Cilandak selama Periode Januari - Desember 2019 ad

NO KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT
1 Pemeriksaan Pasien Rawat Jalan pasien 176 154 136 126 252 154 154 158 104
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, jika ada pernyataan yang tidak benar di kemudian hari, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan aturan unda

Jakarta, Mei 2022

Hormat saya,
Kepala Satuan Pelaksana UKP PKC Cilandak

dr. Namira Octaviyati dr. Nurman Abdillah

NPA. 158790 NIP. 198412082019031005
mber 2019 adalah sebagai berikut :

OKT NOV DES JUMLAH

141 172 165 1562
an aturan undang-undang yang berlaku.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak

dr. Maryati Kasiman, MKK

NIP. 197803312006042007/164880
Form Borang Pasien 3C/P2KB/IDICABJAKSEL/2019

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : dr. Namira Octaviyati
Nomor Induk Pegawai : 1020471991103120170403
Jabatan : Dokter Umum

menyatakan, bahwa kinerja Profesional saya dalam melakukan pemeriksaan pasien rawat jalan di Ruangan Pelayanan PAL CORNER (Poli Skrining ISPA - Gejala COVID 19) - Pelayanan Kesehatan dan
Penanggulangan Wabah COVID 19 di Puskesmas Kecamatan Cilandak selama Periode Januari - Desember 2020 adalah sebagai berikut :

NO KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES JUMLAH
Pemeriksaan Pasien Rawat Jalan pasien PAL
1 0
CORNER
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, jika ada pernyataan yang tidak benar di kemudian hari, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan aturan undang-undang yang berlaku.

Jakarta, Februari 2021

Hormat saya, Mengetahui,
Kepala Satuan Pelaksana UKP PKC Cilandak Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak

dr. Namira Octaviyati dr. Nurman Abdillah dr. Maryati Kasiman, MKK
NPA. 158790 NIP. 198412082019031005 NIP. 197803312006042007/164880
Form Borang Pasien 3B/P2KB/IDICABJAKSEL/2019

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : dr. Namira Octaviyati

Nomor Induk Pegawai : 1020471991103120170403
Jabatan : Dokter Umum
menyatakan, bahwa kinerja Profesional saya dalam melakukan pemeriksaan pasien rawat jalan di Puskesmas Kecamatan Cilandak selama Periode April - Desember 2021 adalah sebagai berikut :

NO KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES JUMLAH
1 Pemeriksaan Pasien Rawat Jalan pasien 0 88 1003 883 823 637 514 481 469 691 507 480 6488
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, jika ada pernyataan yang tidak benar di kemudian hari, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan aturan undang-undang yang berlaku.

Jakarta, Mei 2022

Hormat saya, Mengetahui,
Kepala Satuan Pelaksana UKP PKC Cilandak Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak

dr. Namira Octaviyati dr. Nurman Abdillah dr. Maryati Kasiman, MKK
NPA. 158790 NIP. 198412082019031005 NIP. 197803312006042007/164880

Form Borang Pasien 3C/P2KB/IDICABJAKSEL/2019

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : dr. Namira Octaviyati

Nomor Induk Pegawai : 1020471991103120170403
Jabatan : Dokter Umum
menyatakan, bahwa kinerja Profesional saya dalam melakukan pemeriksaan pasien rawat jalan di Ruangan Pelayanan PAL CORNER (Poli Skrining ISPA - Gejala COVID 19) - Pelayanan Kesehatan dan
Penanggulangan Wabah COVID 19 di Puskesmas Kecamatan Cilandak selama Periode Januari - Desember 2021 adalah sebagai berikut :

NO KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES JUMLAH
Pemeriksaan Pasien Rawat Jalan pasien
1 76 58 63 119 94 52 56 68 60 89 735
PAL CORNER
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, jika ada pernyataan yang tidak benar di kemudian hari, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan aturan undang-undang yang berlaku.
 Jakarta, Mei 2022
Hormat saya, Mengetahui,
Kepala Satuan Pelaksana UKP PKC Cilandak Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak

dr. Namira Octaviyati dr. Nurman Abdillah dr. Maryati Kasiman, MKK
NPA. 158790 NIP. 198412082019031005 NIP. 197803312006042007/164880
Form Borang Pasien 3B/P2KB/IDICABJAKSEL/2019

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : dr. Namira Octaviyati

Nomor Induk Pegawai : 1020471991103120170403
Jabatan : Dokter Umum

menyatakan, bahwa kinerja Profesional saya dalam melakukan pemeriksaan pasien rawat jalan di Puskesmas Kecamatan Cilandak selama Periode April - Desember 2022 adalah sebagai berikut :

NO KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES JUMLAH
1 Pemeriksaan Pasien Rawat Jalan pasien 554 521 492 511 1003
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, jika ada pernyataan yang tidak benar di kemudian hari, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan aturan undang-undang yang berlaku.

Jakarta, Mei 2022

Hormat saya, Mengetahui,
Kepala Satuan Pelaksana UKP PKC Cilandak Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak

dr. Namira Octaviyati dr. Nurman Abdillah dr. Maryati Kasiman, MKK
NPA. 158790 NIP. 198412082019031005 NIP. 197803312006042007/164880

Form Borang Pasien 3C/P2KB/IDICABJAKSEL/2019

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : dr. Namira Octaviyati

Nomor Induk Pegawai : 1020471991103120170403

Jabatan : Dokter Umum
menyatakan, bahwa kinerja Profesional saya dalam melakukan pemeriksaan pasien rawat jalan di Ruangan Pelayanan PAL CORNER (Poli Skrining ISPA - Gejala COVID 19) - Pelayanan Kesehatan dan
Penanggulangan Wabah COVID 19 di Puskesmas Kecamatan Cilandak selama Periode Januari - Desember 2022 adalah sebagai berikut :

NO KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES JUMLAH
Pemeriksaan Pasien Rawat Jalan pasien PAL
1 145 168 193 129 322
CORNER
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, jika ada pernyataan yang tidak benar di kemudian hari, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan aturan undang-undang yang berlaku.

Jakarta, Mei 2022

Hormat saya, Mengetahui,
Kepala Satuan Pelaksana UKP PKC Cilandak Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak

dr. Namira Octaviyati dr. Nurman Abdillah dr. Maryati Kasiman, MKK
NPA. 158790 NIP. 198412082019031005 NIP. 197803312006042007/164880