PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARAWANG
Alamat: Jalan Jend. Ahmad Yani No. 67 Karawang Kode Pos 41315
e-mail : puskes.krwkota@yahoo.com

Nomor : 440/ /PKM-KRW/IX/2020 Karawang, September 2020

Lampiran : Satu Berkas
Hal : Permohonan Perpanjang Kerjasama

Yth, Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Karawang
di
Tempat

Sehubungan dengan akan beralhirnya perpanjangan kerjasama antara BPJS

Kesehatan Cabang Karawang dengan UPTD Puskesmas Karawang, maka dengan ini kami
mengajukan permohonan perpanjang kerjasama untuk menjadi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama pemberi pelayanan kesehatan bagi masyarakat peserta JKN KIS
Bersama ini kami lampirkan dokumen pendukung sebagai persyaratan administrasi
sebagai berikut :

1 Surat pengajuan perpanjangan kerjasama

2 Fotocopy Surat Ijin Oprasional yang masih berlaku
3 Fotocopy Surat ijin Praktik ( SIP) bagi dokter/dokter gigi dan surat ijin
Praktik atau Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Fotocopy Surat
Ijin Praktik Apoteker (SIPA )
4 Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) badan
5 Fotocopy Nomor Rekening badan
6 Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan
Jaminan Kesehatan Nasional
7 Fotocopy PKS/MOU antara FKTP dengan jejaring ( bidan/apotek terdekat
dengan FKTP / laboratorium ): dan
8 Surat Keputusan ( SK ) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening
Bendahara Kapitasi

FKTP UPTD Puskesmas Karawang

RASIDI, SKM
NIP. 19701215 199101 1 002

Demikian surat permohonan perpanjangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARAWANG
Alamat: Jalan Jend. Ahmad Yani No. 67 Karawang Kode Pos 41315
e-mail : puskes.krwkota@yahoo.com

KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RASIDI, SKM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Karawang

Nama FKTP : UPTD Puskesmas Karawang

Alamat FKTP : Jl. Jend. Ahmad Yani No. 67 Karawang

Kelurahan Karangpawitan Kecamatan Karawang Barat
Kabupaten Karawang.

Dengan ini menyatakan :

1 Bersedia mematuhi Peraturan Perundang undangan yang berlaku.

2 Bersedia mematuhi regulasi terkait Program JKN KIS.
3 Bersedia memberikan kemudahan akses rekam medis.
4 Bersedia memenuhi jam praktek sesuai ketentuan.
5 Bersedia mengendalikan rasio rujukan sesuai ketentuan.
6 Bersedia menggunakan aplikasi SIM BPJS Kesehatan ( P Care,Lupi,Antrean
Online, dan Mobile JKN Faskes dalam memberikan pelayanan kontak tidak
langsung ).
7 Bersedia mengoptimalkan pelayanan kontak tidak langsung di masa pandemic
Covid-19.
8 Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang
berlaku.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Karawang,……………………………..2020

Penanggung Jawab.

RASIDI, SKM
NIP. 19701215 199101 1 002