Nomor : 1713/VIII-01/0821 Samarinda, 18 Agustus 2021

Lampiran : 1(Satu) Berkas

Perihal : Profil FKTP Berkomitmen

Yth. Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

(Terlampir)
di
Tempat

Sehubungan dengan penilaian FKTP Berkomitmen tahun 2021, bersama

ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut:

1. Terima kasih kami sampaikan kepada Pimpinan FKTP yang telah memberikan
pelayanan dengan baik kepada peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
serta dukungan dan peran aktifnya dalam pelaksanaan Program JKN.

2. BPJS Kesehatan Cabang Samarinda telah melakukan seleksi FKTP

Berkomitmen yang mengacu pada indikator-indikator baku yang telah
ditetapkan, dengan hasil FKTP memenuhi penilaian tahap I. Adapun FKTP
lolos seleksi tahap I sesuai daftar terlampir.

3. Selanjutnya akan dilakukan penilaian tahap berikutnya bersama Dinas

Kesehatan dan Asosiasi Faskes, dengan mempertimbangkan penilaian tahap
I dan profil dari masing-masing FKTP terpilih.

4. Mengacu poin 3 diatas, diharapkan kepada seluruh FKTP yang memenuhi

kriteria agar dapat menyampaikan profil, kompetensi dan inovasi FKTP sesuai
template terlampir paling lambat Senin, 23 Agustus 2021.

5. Koordinasi lebih lanjut dapat menghubungi Puput Heri Enik (08115428802)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Kepala

$$

Mangisi Raja Simarmata

DL/pt/PK.00

Kantor Cabang Samarinda

Jl. A.Wahab Syahranie No. 17
Kel. Gn. Kelua Kec. Samarinda Ulu – Samarinda 75123
Telp. +62 541 746153
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Lampiran 1

DAFTAR FKTP YANG MEMENUHI KRITERIA

DALAM SELEKSI FKTP BERKOMITMEN TAHUN 2021

NO JENIS FKTP NAMA FKTP

1 PUSKESMAS AIR PUTIH,PKM

2 DOKTER PRAKTIK PERORANGAN DR. DAMAI NOOR FATIMAH

3 DOKTER PRAKTIK PERORANGAN DR EKA ANGGI KUSUMAH

4 KLINIK PRATAMA KLINIK RAHMAN

5 KLINIK PRATAMA KLINIK MEDIA FARMA

6 KLINIK PRATAMA KLINIK UMUM & BERSALIN IBNU RUSYD

7 PRAKTIK DOKTER GIGI DRG. IRMAWATI

8 PRAKTIK DOKTER GIGI DRG. KRISTINA NATALIA S, MPH

9 PRAKTIK DOKTER GIGI DRG. IDA APRIDA