Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR BIODATA PESERTA

PELATIHAN PENGAMBILAN SAMPEL COVID 19


NAMA LENGKAP (BESERTA GELAR) : dr. Eka Anggi Kusumah
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Samarinda, 25 Juni 1986
NAMA PANGGILAN : Anggi
AGAMA : Islam
ALAMAT RUMAH : Dusun Sidomakmur RT.20 Bhuana Jaya Tenggarong
seberang

ALAMAT EMAIL : ekaanggi29@gmail.com


NAMA INSTANSI : KLinik Ultra Medica Tenggarong
ALAMAT KANTOR : JL. Pahlawan RT.20 Bangun Rejo Tenggarong seberang
NO TELPON/ WA (AKTIF). : 0822 5205 7858
PENDIDIKAN TERAKHIR : Profesi Dokter
NAMA JABATAN : Dokter Penanggung Jawab Klinik

Tenggarong, 03 / 08 /2021

(dr. Eka Anggi Kusumah)

Anda mungkin juga menyukai