RAHASIA KEDOKTERAN

CERTIFICATE OF FITNESS (COF)

PT SEMESTA MANDIRI INDONESIA

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :
NO. LAB : 367
NRP : -
NAMA KARYAWAN : RUDI SANJAYA
TGL. LAHIR : 20 - 05 - 1999
J. KELAMIN/UMUR : L / 21 Tahun
JABATAN : DRIVER
DEPARTEMEN : PRODUKSI
LOKASI KERJA : Tambang
LAMA KERJA : 1 TAHUN
TGL. MCU : 08 - 03 - 2021
PAKET MCU : PAKET A

Dokumen ini adalah SERTIFIKAT yang menyatakan bahwa karyawan tersebut telah melakukan
Medical Check Up (MCU) di Laboratorium Klinik Ultra Medica dengan hasil :

√ FIT FOLLOW UP REQUIRED

Untuk Pekerjaan dan Lokasi Kerja sebagaimana teridentifikasi mengacu pada hasil Pemeriksaan
Medical Check Up (MCU) sesuai dengan prosedur dan kriteria yang telah ditetapkan

Dinyatakan oleh, FOLLOW UP MCU STATUS (√) KETERANGAN

Konsultasi Dokter
Perusahaan/PKTK Tahap-1 □
Follow up Lanjutan (Dokter
Spesialis, Pemeriksaan Lab, dll) □
dr. H. Muhammad Mujahid Konsultasi Dokter
dr. PKTK Perusahaan/PKTK Tahap-2 □
 NO.LAB : 367
NRP : -
Nama Karyawan : RUDI SANJAYA
Tmpt & Tgl. Lahir : 20 - 05 - 1999
J. Kelamin & Umur : L / 21 Th
Jabatan : DRIVER
Departemen : PRODUKSI
Lokasi Kerja : Tambang
Lama Kerja : 1 TAHUN
Perusahaan : PT SEMESTA MANDIRI INDONESIA
Paket MCU : PAKET A
Tgl. MCU : 08 - 03 - 2021

PT SEMESTA MANDIRI INDONESIA

 RESUME MEDICAL CHECK UP
NO. LAB : 367
No. Lab : 367 Jabatan : DRIVER
NRP :- Departemen : PRODUKSI
Nama Lengkap : RUDI SANJAYA Perusahaan : PT SEMESTA MANDIRI INDONESIA
J. Kel / Umur : L ( 21 ) Th Tgl. MCU : 08 - 03 - 2021
Mess/Non Mess : Non Mess Red Star : 2*

PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN

RIWAYAT PENYAKIT : Tidak

MEROKOK : Merokok

SEDANG KONSUMSI OBAT : Tidak

TENSI : 110 / 80 mmHg

PEMERIKSAAN FISIK : Underwight

HASIL TEST LABORATORIUM : , Lab : , Cholesterol Meningkat : 278, Mal:-", Drugs :-

RONTGEN : Normal

ECG : Normal

AUDIOMETRY : Normal

SPIROMETRY : No Test

BMI : TB : 168 Cm BB : 49 Kg BMI = 17,36

AHBS : 11,23 (Harus Vaksin Hepatitis B bila AHBS <10,00)

KESIMPULAN POKOK : Fisik: Underwight, Lab : , Cholesterol Meningkat : 278, Mal:-", Drugs :-, RO : Normal,
BOF :No Test, EKG : Normal, Audio: Normal, Spiro: No Test

TINDAKAN DIREKOMENDASIKAN : Saran: Mohon makan tepat waktu dengan menu tinggi kalori, kurangi konsumsi
makanan berlemak, berminyak, jeroan

RUJUKAN DIREKOMENDASIKAN : Konsul dr. Perusahaan

SINDROM METABOLIK : TIDAK

JUMLAH TANDA BINTANG : 2*

Dibuat kesimpulan tgl : 08-03-2021

Penanggung Jawab

Dr. H. Muhammad Mujahid

 HASIL MEDICAL CHECK UP
A. IDENTITAS DIRI
No. Lab : 367 Jabatan : DRIVER
NRP : - Departemen : PRODUKSI
Nama Lengkap : RUDI SANJAYA Perusahaan : PT SEMESTA MANDIRI INDONESIA
Status : Menikah No. Ponsel :
Umur / J. Klmn : 21 Th / L Lama Kerja : 1 TAHUN
Mes/Non Mes : Non Mess Tgl MCU : 08 - 03 - 2021
Tpt & Tgl. Lahir : 20 - 05 - 1999 Paket MCU : PAKET A

B. LINGKUNGAN KERJA SAAT INI

NO Kondisi lingkungan JAWAB
1 Apakah Lingkungan tempat anda Bekerja Udara nya berdebu ? Ya
2 Apakah Lingkungan tempat anda Bekerja selalu Terpapar Panas Matahari ? Ya
3 Apakah Lingkungan tempat anda Bekerja selalu Bising ? Ya
4 Apakah anda Bekerja selalu Kontak dengan bahan kimia ? Tidak
5 Apakah Tempat Kerja anda Getaran yang cukup kuat ? Tidak
6 Apakah anda Bekerja dengan Angkat barang berat ? Ya
7 Apakah Lingkungan anda Bekerja di tempat Berair ? Ya
8 Apakah tempat duduk anda saat Bekerja Kurang Ergonomis ? Ya
9 Apakah Lingkungan anda Bekerja ada Kontak dengan Pestisida ? Tidak
10 Apakah Lingkungan tempat anda Bekerja Banyak Kuman ? Ya
11 Apakah anda selama Bekerja mengalami/merasa Stress Tinggi ? Tidak
12 Apakah Lingkungan anda Bekerja ada Kontak dengan Limbah B3 ? Tidak

C. KELUHAN SAAT INI

NO URAIAN JAWAB
1 Apakah Anda Sekarang Sedang SAKIT ? Tidak
2 Sakit Yang Sedang Diderita ? Tidak
3 Apakah sakit ini mengganggu anda sehingga tidak bisa bekerja ? Tidak
4 Apakah Anda Sekarang Sedang Minum Obat ? Sebutkan Tidak
5 Apakah Anda Merasa STRESS karena Keluarga maupun Pekerjaan ? Tidak
6 Apakah Anda sedang mengkonsumsi Obat Anti Hipertensi ? Tidak
7 Apakah Anda Mempunyai ALERGI ? Tidak
8 Alergi Yang Diderita ? Tidak
D. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
NO URAIAN JAWAB
1 Apakah anda Pernah Menderita SAKIT JANTUNG ? Tidak
2 Apakah anda Mempunyai HIPERTENSI ? Tidak
3 Apakah anda Pernah Menderita GULA DARAH TINGGI ? Tidak
4 Apakah anda Pernah Terkena STROKE ? Tidak
5 Apakah anda Terkena EPILEPSI / AYAN ? Tidak
6 Apakah anda Pernah mengalami GANGGUAN KEJIWAAN ? Tidak
7 Apakah anda Pernah Terkena KANKER ? Tidak
8 Apakah anda Pernah Mengalami SAKIT PINGGANG ? Ya
9 Apakah anda Pernah Menderita AMBEIEN (hemoroid) ? Tidak
10 Apakah anda pernah Mengalami PATAH TULANG ? Tidak
11 Apakah anda pernah Menderita SESAK NAFAS ? Tidak
12 Jadi Penyakit Yang Pernah Diderita Adalah ? Ya
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
NO URAIAN JAWAB

1 Apakah keluarga anda (kakek/nenek/bapak/ibu/saudara) ada yang Menderita SAKIT JANTUNG ? Tidak
2 Apakah keluarga anda (kakek/nenek/bapak/ibu/Saudara) ada yang Menderita DIABET ? Tidak
3 Apakah keluarga anda (kakek/nenek/bapak/ibu/Saudara) ada yang Menderita ALERGI ? Tidak .
4 Alergi Apakah Yang Sedang Anda Derita ? Tidak .
5 Jadi Riwayat Penyakit Keluarga Anda Adalah ? Tidak .
F. KEBIASAAN - KEBIASAAN
NO URAIAN JAWAB

1 Apakah Anda Sering Olahraga, dalam seminggu 150 Menit ? Tidak

2 Apakah Anda Setiap Hari Makan Buah dan Sayur Tidak
3 Apakah Anda Merokok ? Merokok
4 Bila Merokok, Berapa Batang Perhari ? 10
5 Apakah Anda Suka Mengkonsumsi MIRAS ? Tidak
Saya menyatakan bahwa pernyataan di atas adalah benar. Apabila ada pernyataan saya yang salah menjadi
tanggungjawab saya.
Saya memberikan izin kepada Lab. Ultra Medica untuk mencetak, menyimpan hasil pemeriksaan dalam format
kertas maupun elektronik.
Saya memberikan izin informasi medis ini diberikan kepada manajemen perusahaan tempat saya bekerja bila
diperlukan.
Tenggarong Seberang, 08 - 03 - 2021
Yang Membuat Penyataan

(RUDI SANJAYA)
 HASIL PEMERIKSAAN FISIK

No. Lab : 367 Jabatan : DRIVER

NRP : - Departemen : PRODUKSI
Nama Lengkap : RUDI SANJAYA Perusahaan : PT SEMESTA MANDIRI INDONESIA
Umur / J. Klmn : 21 Th / L Tgl MCU : 08 - 03 - 2021

A. PEMERIKSAAN FISIK
TB : 168 cm BB : 49 kg BMI : 17,36 Tensi : 110 / 80
Nadi : 89 x/min Respirasi : 18 x/min LKR PERUT : 64 cm
B. FUNGSI PENGLIHATAN
Saat Diperiksa Menggunakan Kacamata : Tidak
Mata Kanan Tanpa KM : 6/6 Dengan KM : N/A Buta Warna : Normal
Mata Kiri Tanpa KM : 6/6 Dengan KM : N/A JAGGER : J1/J1
Kedalaman Penglihatan : Normal Pemulihan Silau : Normal ANATOMI : Normal
Penglihatan Malam : Normal Lapang Pandang : Normal KATARAK : Normal

C. PEMERIKSAAN SISTEM TUBUH

1. THT : Normal 7. NEURO MUSKULOSKELETAL : Normal
2. ORODENTAL : Normal 8. Laseque, Patrick, Kontra Patrick : Normal
3. Sistem Kardiovaskuler : Normal 9. Phalent & Thinel Tes : Normal
4. Sistem Pernafasan : Normal 10. Balance Tes : Normal
5. Sistem Gastero Intestina : Normal 11. Pemeriksaan Lainnya : Normal
6. Sistem Genito Urovenerologi : Normal

D. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

Nama M3 M2 M1 P2 P1 C I2 I1 I1 I2 C P1 P2 M1 M2 M3
Gigi atas
kelainan
Nama M3 M2 M1 P2 P1 C I2 I1 I1 I2 C P1 P2 M1 M2 M3
Gigi bawah
Kelainan
Gigi Karies : Tidak ada
Sisa Akar Gigi : Tidak ada
Gigi Gangren : Tidak ada
E. KESIMPULAN FISIK DAN REKOMENDASI

KESIMPULAN FISIK : Underwight

SAARAN DAN RUJUKAN : Mohon makan tepat waktu dengan menu tinggi kalori

( dr. Eka Anggi Kusumah )

Dokter Pemeriksa
 COMPANY HEALTH AND WELLNESS PROGRAM
BASED ON THE NUMBER OF STARS
No. Lab : 367 Jabatan : DRIVER
NRP :- Departemen : PRODUKSI
Nama Lengkap : RUDI SANJAYA Perusahaan : PT SEMESTA MANDIRI INDONESIA
J. Kel / Umur : L ( 21 ) Th Tgl. MCU : 08 - 03 - 2021
Mess/Non Mess : Non Mess Red Star : 2*

Kualitas Kesehatan Yang Berdasarkan Jumlah Bintang Anda

*Modified Michigan Wellness study
HASIL JML
NO FAKTOR YANG DIAMATI NILAI TANDA BINTANG
PEMERIKSAAN BINTANG
1 Kebiasaan merokok 1 Merokok 1
2 Antropometri/BMI 0 ≥ 25,0 1
3 Tekanan Darah 0/0 Sistol: >139 Diastol: > 89 1
4 Lassec / Patrick/ Contra Patrick 0 Positif 1
5 HBsAg 0 Positif 1
6 VDRL 0 Positif 1
7 Kolesterol total 1 Lebih dari 200 mg/dL 1
8 Trigliserid 0 Lebih dari 150 mg/dL 1
9 LDL Kolesterol 0 Lebih dari 150 mg/dL 1
10 Ureum 0 > 50 mg/dL 1
11 Creatinin 0 >1,5 mg/dL 1
12 Asam Urat 0 >7,0 mg/dL 1
13 Gula darah P/2JPP / Sewaktu 0/0 BSN >110 / 2JPP >140 1
14 SGOT 0 > 37 mg/dL 1
15 SGPT 0 > 45 mg/dL 1
16 Rontgen Thorax 0 Tak ada kelainan 1
17 ECG / Rekam Jantung 0 Tak ada kelainan 1

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas, maka :

Jumlah Bintang Anda 2*

Oleh karena itu Kualitas Kesehatan Anda termasuk :

JUMLAH BINTANG KUALITAS KESEHATAN

0 (Nol ) Sangat Baik
1-2 Baik
3–5 Kurang Baik
6–8 Buruk
Lebih dari 8 Sangat Buruk

Untuk mengurangi resiko yang sedang anda hadapi, disarankan agar anda memperbaiki faktor faktor yang
bertanda bintang tersebut.
Penanggung Jawab

Dr. H. Muhammad Mujahid

 CARDIO CEREBRO VASCULAR DISEASES RISK
BASED ON METABOLIC SYNDROME

No. Lab : 367 Jabatan : DRIVER

NRP :- Departemen : PRODUKSI
Nama Lengkap : RUDI SANJAYA Perusahaan : PT SEMESTA MANDIRI INDONESIA
J. Kel / Umur : L ( 21 ) Th Tgl. MCU : 08 - 03 - 2021
Mess/Non Mess : Non Mess Red Star : 2*

Telah dilakukan pengamatan dari hasil Medical Check Up anda sebagai berikut :
HASIL
NO FAKTOR YANG DIAMATI KRITERIA ABNORMAL
PEMERIKSAAN
1 Lingkar Perut 0 Laki laki : > 90 cm, Wanita : > 80 cm
2 Tekanan Darah 0/0 Sistol: > 139 mmHg dan atau Diastol: > 89 mmHg
3 Trigliserid 0 > 150 mg/dL
4 HDL Kolesterol 1 Laki laki < 40 mg/dL, Wanita : < 50 mg /dL
5 Gula Darah Puasa 0 >100 mg/dL
6 Merokok siang hari 1 Merokok
7 Merokok malam hari 1 Merokok

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas, maka Anda memiliki KRITERIA ABNORMAL sebanyak :

3 FAKTOR

Adapun resiko anda untuk terjadi Penyakit Pembuluh Darah Jantung dan Otak (PPDJO)
seperti: Penyakit jantung Koroner atau stroke dalam kurun 10 tahun kedepan ada pada tabel berikut :
RESIKO PENYAKIT PEMBULUH
JUMLAH FAKTOR YANG MEMENUHI
DARAH JANTUNG DAN OTAK PADA
KRITERIA ABNORMAL PADA ANDA
ANDA DALAM 10 TAHUN KEDEPAN
0 – 2 Faktor RESIKO RENDAH
3 – 4 Faktor RESIKO TINGGI
5 - 7 Faktor BERBAHAYA

Untuk mengurangi resiko yang sedang anda hadapi, disarankan agar anda memperbaiki faktor faktor yang
Abnormal tersebut diatas. Semoga anda berhasil dalam upaya memperbaiki dan menjaga kesehatan anda

Penanggung Jawab

Dr. H. Muhammad Mujahid

 RESIKO DIABETES MELITUS
DAN PENYAKIT JANTUNG KORONER

No. Lab : 367 Jabatan : DRIVER

NRP : - Departemen : PRODUKSI
Nama Lengkap : RUDI SANJAYA Perusahaan : PT SEMESTA MANDIRI INDONESIA
Umur / J. Klmn : 21 Th / L Tgl MCU : 08 - 03 - 2021

ESTIMASI RESIKO DIABETES MELITUS DAN PENYAKIT JANTUNG KORONER

Resiko Kesehatan Anda Besarnya Resiko (%)
1. Dalam Waktu 5 tahun yang akan datang, anda memiliki
13,8%
resiko DM (Kencing manis )*
2. Dalam waktu 10 tahun yang akan datang, Anda memiliki
1,6%
resiko PJK (penyakit Jantung Koroner)**
Artinya:
Dari 100 orang dengan kondisi kesehatan seperti Anda sesuai hasil MCU saat ini
 * Orang mengalami Diabetes Melitus
 ** Orang mengalami Penyakit Jantung Koroner

VARIABLE YANG DIANALISIS

VARIABLE YANG DIANALISIS
DALAM MENENTUKAN ESTIMASI RESIKO DIABETES
DALAM MENENTUKAN ESTIMASI RESIKO PENYAKIT
MELITUS (The Australian Type 2 Diabetes Risk
JANTUNG KORONER (The Edinburg University 2010)
Assesment Tool
1. Usia 1. Usia
2. Jenis Kelamin 2. Jenis Kelamin
3. Negara 3. Kebiasaan merokok & jumlah sigaret per hari
4. Riwayat DM dalam keluarga 4. Riwayat Penyakit Jantung dalam keluarga
5. Gula darah pernah meningkat 5. Hasil EKG / Ronten menunjukkan LVH
6. Konsumsi obat hipertensi 6. Diabetes
7. Kebiasaan merokok 7. Tensi darah sistol
8. Makan buah dan sayur setiap hari 8. Hasil Kolesterol Total
9. Kebiasaan olah raga 30 menit / hari atau 150
9. Hasil HDL Kolesterol
menit / minggu
10. Ukuran lingkar pinggang

DERAJAT RESIKO DIABETES MELITUS DAN PENYAKIT JANTUNG KORONER

DERAJAT RESIKO DIABETES MELITUS DERJAT RESIKO PENYAKIT JANTUNG KORONER
ESTIMASI RESIKO DERAJAT RESIKO ESTIMASI RESIKO DERAJAT RESIKO
0 sd 1,9% Low risk Kurang dari 10% Resiko rendah
2,0% - 3,2% Intermidiate risk B 10% sd. 19,9% Resiko Sedang
3,3% - 6,9% Intermediate rik A 20% s/d 29,9% Resiko tinggi
7.0% - 13,9% High risk C 30% atau lebih Resiko Sangat tinggi
14% - 32,99% High risk B
>=33% High risk A
 PREDIKSI USIA JANTUNG DAN SERANGAN JANTUNG DALAM 10 TAHUN MENDATANG

No. Lab : 367 Jabatan : DRIVER

NRP :- Departemen : PRODUKSI
Nama Lengkap : RUDI SANJAYA Perusahaan : PT SEMESTA MANDIRI INDONESIA
J. Kel / Umur :L (21) Th Tgl. MCU : 08-03-2021

FROM THE FRAMINGHAM HEART STUDY

GENERAL CVD RISK PREDICTION, LIPID BASED
TYPE OVER
RISK FACTOR UNITS PLACEHOLDER VALUES NOTES
IN EACH SELL
JenisKelamin Male or Female L
Umur Years 21  30
TekananDarahSistol mmHg 110
Hipertensi Yes / No Tidak
Merokok Yes / No Merokok
Diabetes Melitus Yes / No Tidak
HDL Mg/dL 39
Total Cholesterol Mg/dL 278
Your 10 Years Risk Prosentasi CVD Catatan
If value is < the
minimum for the field,
(The risk score shown is derived on the basis of
enter the minimum
an equation. Other print products, use a point-
1,6% value. If value is > the
based system to calculate a risk score that
maximum for the field,
approximates the equation-based one)
enter the
maximumvalue
USIA JANTUNG ANDA 29 Tahun