Nama Mahasiswa :
NIM
Tgl. Ujian
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Usia
:
Jenis Kelamin:
Alamat
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Status Perkawinan
Tgl. Masuk RS
Tgl. Pemeriksaan :
II. ANAMNESA
A. KELUHAN UTAMA
:
:
Lanjutan Anamnesa
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Skala nyeri
B. STATUS GENERALIS
1) Kepala
2) Mata
3) Hidung
4) Telinga
5) Tenggorok
:
:
:
:
:
:
:
6) Leher
7) Thorax
a. Jantung
b. Paru
8) Abdomen
9) Ekstremitas
C. STATUS LOKALIS
V. DIAGNOSA KERJA
VII. TERAPI
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam :
Quo ad sanactionam :
IX. RESUME