Anda di halaman 1dari 8

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO

Nama Mahasiswa :
NIM

Tgl. Ujian

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Usia
:
Jenis Kelamin:
Alamat
:
Agama
:

Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Status Perkawinan
Tgl. Masuk RS
Tgl. Pemeriksaan :

II. ANAMNESA
A. KELUHAN UTAMA

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

:
:

Lanjutan Anamnesa

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. TANDA TANDA VITAL
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Skala nyeri

B. STATUS GENERALIS
1) Kepala

2) Mata

3) Hidung

4) Telinga

5) Tenggorok

:
:
:
:
:
:
:

6) Leher

7) Thorax
a. Jantung

b. Paru

8) Abdomen

9) Ekstremitas

C. STATUS LOKALIS

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. DIAGNOSA KERJA

VI. DIAGNOSA BANDING

VII. TERAPI

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam

Quo ad functionam :
Quo ad sanactionam :
IX. RESUME

Anda mungkin juga menyukai