SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

tanggal lahir :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri /sebagai orang tua/suami/istri/anak/wali

dari:
Nama :

Tanggal lahir :

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan

Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan
tindakan akupunktur yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

_____________________________ _______________________________

Tanda Tangan pasien Tanggal

_______________________________

Tanda Tangan Saksi/ Wali

_______________________________

dr. Aswadi Ibrahim, Sp.Ak