DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG Nomor Rekam Medis :

UPTD PUSKESMAS KARAWANG

I.DATA PASIEN

Nama : Telp/No HP :

Alamat : Nama Ayah/Ibu/Suami : : /

Umur : Jenis Kunjungan :

Tempat/ tanggal lahir : Status :

Pekerjaan : No. ID (KTP/SIM/......) :

Jenis kelamin :

II.DATA MEDIK

Riwayat penyakit sebelumnya :

Riwayat alergi obat obatan :

Tanggal/Jam Subyektif: Obyektif: Assesment: Planning: Paraf

Anamnese Pemeriksaan Fisik/Penunjang Diagnosa Pengobatan/Tindakan
Tanggal/Jam Subyektif: Obyektif: Asesment: Planning: Paraf
Anamnese Pemeriksaan Fisik/Penunjang Diagnosa Pengobatan/Tindakan
1. Tanda Tanda Vital
Kesadaran : Nadi :
Tek.Darah : Frek.nafas :
Suhu :
2. Pemeriksaan Fisik
TB/BB :
IMT :
a) Kepala :
- Mata :
- Telinga :
- Hidung :
- Mulut dan faring :
b) Leher :
c) Thoraks
- Paru :
- Jantung :
d. Abdomen :
e. Genitalia :
f. Rectum/Anal :
g. Extremitas :
3. Pemeriksaan Penunjang :
1. Tanda Tanda Vital
Kesadaran : Nadi :
Tek.Darah : Frek.nafas :
Suhu :
1 Pemeriksaan Fisik :
TB/BB : LILA :
IMT :
a. Kepala :
- Mata :
- Telinga :
- Hidung :
- Mulut dan faring :

b. Leher :

c. Thoraks :

d. Abdomen(TFU)BB Janin :

e. Genitalia :
f. Rectum/Anal :
g. Extremitas :
2 Pemeriksaan Penunjang :