KERANGKA ASUHAN KEBIDANAN PRAKONSEPSI

UNTUK KELOMPOK REMAJA

1. Pengkajian
Tanggal Pengkajian :
Pukul :
Oleh :

1.1. Data Subyektif

1.1.1. Biodata
Nama :
Umur :
Agama :
Suku / bangsa :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor telepon:

Nama Orangtua :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

1.1.2. Keluhan
Utama
Tambahan

1.1.3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : penjelasan dari keluhan utama, mendeskripsikan
perkembangan gejala dari keluhan utama tersebut. Dimulai saat pertama kali pasien merasakan
keluhan.

1.1.4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : keterangan terperinci dari semua penyakit yang pernah dialami
dan sedapat mungkin dituliskan menurut urutan waktu. Riwayat alergi dan riwayat operasi, riwayat
trauma fisik, riwayat penyakit gondongan (khusus laki-laki)

1.1.5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : Riwayat kesehatan anggota keluarga

1.1.6. Anamnesis HEEADSSS : lihat di lampiran
1.2. Data Obyektif
1.2.1. Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah BB :
Suhu TB :
Nadi IMT :

Respirasi LILA :
1.2.2. Pemeriksaan Fisik
Mata : conjuntiva, sklera, kelopak mata (oedem), visus
Telinga : cairan , serumen
Hidung : fungsi penciuman, septum deviasi, polip
Mulut : bibir sianosis, pucat, kelembaban, karies gigi, pembengkakan gusi, bercak putih/ jamur
Leher : pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran limfe
Dada : kelainan bentuk dada, tulang belakang, sikatriks, bunyi jantung, suara paru, benjolan
payudara
Abdomen : nyeri tekan abdominal, bising usus, hepar/limpa, masssa, bekas operasi
Genetalia : bila ada indikasi sesuai dengan sasaran. Keputihan abnormal, luka/lecet, bengkak pada
pangkal paha, adanya vegetasi/ kondiloma/jengger ayam, gatal/rasa terbakar
Anus : hemoroid, luka
Ekstremitas:
Atas : bengkak, keterbatasan gerak
Bawah : bengkak, keterbatasan gerak

1.2.3. Program therapi yang diperoleh (bila ada)

1.2.4. Pemeriksaan penunjang
Hb :
Pemeriksaan golongan darah dan rhesus
2. Assasment
...............................................................................................................................................................
3. Asuhan yang diberikan
1) KIE

2) Pelayanan gizi
3) Imunisasi
4) Pelayanan kontrasepsi
5) Pengobatan/ terapi
 KERANGKA ASUHAN KEBIDANAN PRAKONSEPSI
UNTUK KELOMPOK CATIN

1. Pengkajian
Tanggal Pengkajian :
Pukul :
Oleh :

Data Subyektif a.
Biodata
Nama :
Umur :
Agama :
Suku / bangsa :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor telepon:

b. Keluhan

Utama : yang dirasakan oleh pasien

Tambahan

c. Riwayat haid : menarche, teratur, lama haid, dismenorhea, banyaknya darah haid

d. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : penjelasan dari keluhan utama, mendeskripsikan

perkembangan gejala dari keluhan utama tersebut. Dimulai saat pertama kali pasien merasakan
keluhan. Obat-obatan yang pernah digunakan. Apakah ada keinginan menunda kehamilan.
Skrining TT.

e. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : keterangan terperinci dari semua penyakit yang pernah dialami
dan sedapat mungkin dituliskan menurut urutan waktu. Riwayat alergi dan riwayat operasi, riwayat
trauma fisik, riwayat penyakit gondongan (khusus laki-laki)

f. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : Riwayat kesehatan anggota keluarga

g. Riwayat sosial ekonomi : pendidikan terakhir, riwayat pekerjaan, riwayat perilaku berisiko
h. Sexuality (aktivitas seksual) : adanya perilaku seksual pranikah, atau perilaku seksual berisiko,
kemungkinan terjadi kehamilan, kemungkinan IMS/HIV, kemungkinan kekerasan seksual

i. Pernikahan : (bagi catin remaja & catin sudah pernah menikah)

alasan memutuskan menikah karna kehendak pribadi, keluarga atau masalah lainnya. Bila catin

sudah pernah menikah sebelumnya tambahkan data : usia pertama kali menikah, lama menikah,
jumlah anak, jarak anak, status kesehatan dan riwayat penyakit pasangan sebelumnya, adanya
perilaku seksual berisiko

j. Riwayat Obstetrik : (bagi catin sudah pernah menika)

riwayat kehamilan, persalinan, jumlah anak, bayi yang dilahirkan, keguguran, kontrasepsi

k. Deteksi dini masalah Kesehatan Jiwa

Menggunakan instrument SRQ-20 (Self Reporting Questionnaire) yang terdapat 20 pertanyaan

Data Obyektif
a. Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah BB :
Suhu TB :
Nadi IMT :
Respirasi LILA :

b. Pemeriksaan Fisik
Mata : conjuntiva, sklera, kelopak mata (oedem), visus
Telinga : cairan , serumen
Hidung : fungsi penciuman, septum deviasi, polip
Mulut : bibir sianosis, pucat, kelembaban, karies gigi, pembengkakan gusi, bercak putih/ jamur
Leher : pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran limfe
Dada : kelainan bentuk dada, tulang belakang, sikatriks, bunyi jantung, suara paru, benjolan
payudara
Abdomen : nyeri tekan abdominal, bising usus, hepar/limpa, masssa, bekas operasi
Genetalia : bila ada indikasi sesuai dengan sasaran. Keputihan abnormal, luka/lecet, bengkak pada
pangkal paha, adanya vegetasi/ kondiloma/jengger ayam, gatal/rasa terbakar
Anus : hemoroid, luka
Ekstremitas: Atas : bengkak, keterbatasan gerak
Bawah : bengkak, keterbatasan gerak
 Program therapi yang diperoleh (bila ada)

Pemeriksaan penunjang
a. Hb :

b. Pemeriksaan golongan darah dan rhesus

c. Pemeriksaan urin rutin
d. SADANIS
e. IVA TEST / Pap smear

2. Assasment
...............................................................................................................................................................

3. Asuhan yang diberikan

1) KIE

2) Pelayanan gizi
3) Imunisasi
4) Pelayanan kontrasepsi
5) Pengobatan/ terapi
 KERANGKA ASUHAN KEBIDANAN PRAKONSEPSI
UNTUK KELOMPOK PUS

1. Pengkajian
Tanggal Pengkajian :
Pukul :
Oleh :

Data Subyektif a.
Biodata
Nama :
Umur :
Agama :
Suku / bangsa :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor telepon:

b. Keluhan

Utama : yang dirasakan oleh pasien

Tambahan

c. Riwayat haid : menarche, teratur, lama haid, dismenorhea, banyaknya darah haid

d. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : penjelasan dari keluhan utama, mendeskripsikan

perkembangan gejala dari keluhan utama tersebut. Dimulai saat pertama kali pasien merasakan
keluhan. Obat-obatan yang pernah digunakan. Apakah ada keinginan menunda kehamilan.
Skrining TT.

e. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : keterangan terperinci dari semua penyakit yang pernah dialami
dan sedapat mungkin dituliskan menurut urutan waktu. Riwayat alergi dan riwayat operasi, riwayat
trauma fisik, riwayat penyakit gondongan (khusus laki-laki)

f. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : Riwayat kesehatan anggota keluarga

g. Riwayat sosial ekonomi : pendidikan terakhir, riwayat pekerjaan, riwayat perilaku berisiko (
NAPZA & merokok)
h. Sexuality (aktivitas seksual) : adanya perilaku seksual pranikah, atau perilaku seksual berisiko,
kemungkinan terjadi kehamilan, kemungkinan IMS/HIV, kemungkinan kekerasan seksual

i. Riwayat Pernikahan Sekarang:

lama menikah, jumlah anak, jarak antar anak, permasalahan terkait infertilitas, skrining TT.
(anamnesis tambahan bila PUS usia remaja)
Usia pertama nikah, aktif seksual, ada keinginan menunda kehamilan, riwayat penggunaan
kontrasepsi, riwayat haid, kapan haid terakhir.

j. Riwayat Pernikahan Sebelumnya:

(anamnesis untuk suami & istri, jika PUS adalah pasangan yang sudah pernah menikah
sebelumnya)
Jumlah anak pada pernikahan sebelumnya, status kesehatan pasangan sebelumnya, adanya
riwayat perilaku seksual berisiko

k. Riwayat Obstetrik dan genetalia:

riwayat kehamilan, persalinan, jumlah anak, bayi yang dilahirkan, keguguran, kontrasepsi

l. Deteksi Dini Masalah Kesehatan Jiwa

Menggunakan instrument SRQ-20 (Self Reporting Questionnaire) yang tersiri dari 20 pertanyaan.

Data Obyektif
a. Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah BB :
Suhu TB :
Nadi IMT :
Respirasi LILA :

b. Pemeriksaan Fisik
Mata : conjuntiva, sklera, kelopak mata (oedem), visus
Telinga : cairan , serumen
Hidung : fungsi penciuman, septum deviasi, polip
Mulut : bibir sianosis, pucat, kelembaban, karies gigi, pembengkakan gusi, bercak putih/ jamur
Leher : pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran limfe
Dada : kelainan bentuk dada, tulang belakang, sikatriks, bunyi jantung, suara paru, benjolan
payudara
 Abdomen : nyeri tekan abdominal, bising usus, hepar/limpa, masssa, bekas operasi
Genetalia : bila ada indikasi sesuai dengan sasaran. Keputihan abnormal, luka/lecet, bengkak pada
pangkal paha, adanya vegetasi/ kondiloma/jengger ayam, gatal/rasa terbakar
Anus : hemoroid, luka
Ekstremitas:
Atas : bengkak, keterbatasan gerak
Bawah : bengkak, keterbatasan gerak
Program therapi yang diperoleh (bila ada)

Pemeriksaan penunjang
a. Hb :

b. Pemeriksaan golongan darah dan rhesus

c. Pemeriksaan urin rutin
d. SADANIS
e. IVA TEST / Papa smear

2. Assasment
...............................................................................................................................................................

3. Asuhan yang diberikan

1) KIE

2) Pelayanan gizi
3) Imunisasi
4) Pelayanan kontrasepsi
5) Pengobatan/ terapi