STATUS PASIEN GINEKOLOGI

1. Identitas Pasien
No. Rekam Medis :
Nama :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Agama :
Status Pernikahan :
Alamat :
Tanggal MRS :
Identitas Suami
Nama :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Agama :
Status Pernikahan :
Alamat :
2. Anamnesis
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit serupa :
Hipertensi :
Diabetes Mellitus :
Asma :
Alergi :
Riwayat Operasi :
 Lainnya :
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit serupa :
Kanker :
Hipertensi :
Diabetes Melitus :
5. Riwayat Menstruasi

Menarche :
Siklus :
Lama :
Dismenorhea :
Flour Albus :
HPHT :

6. Riwayat Perkawinan
Menikah :
Lama Menikah :
7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

8. Riwayat Kontrasepsi
1. Metode KB yang pernah dipakai :
2. Lama :
3. Komplikasi :
9. Riwayat Kebiasaan

10. Riwayat Sosial dan Ekonomi

11. Riwayat Alergi

12. Riwayat Pengobatan

3. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. GCS :
4. Berat Badan :
Tinggi Badan :
5. Tanda Vital
a) Tensi :
b) Nadi :
c) RR :
d) Suhu :
e) SpO2 :
6. Kepala
Bentuk :
7. Mata
Konjungtiva anemis ( / ), Sklera ikterik ( / ), pupil isokor diameter 3 mm,
reflek cahaya ( / ), eksoftalmus ( / ), tidak terdapat kelainan.
8. Hidung
Nafas cuping hidung , secret ( / ), epistaksis ( / ), tidak terdapat kelainan.
9. Mulut
Bibir pucat , bibir kering , lidah kotor , gusi
berdarah , sariawan , tidak terdapat kelainan.
10. Telinga
Posisi dan bentuk normal, deformitas , secret ( / ), tidak terdapat kelainan.
11. Tenggorokan
Hiperemi , Tonsil membesar ( / ), tidak terdapat kelainan.
12. Thorax : Bentuk simetris, retraksi supraklavikula , retraksi interkostal,
retraksi subkostal
a) Cor:
I : Tidak terlihat iktus kordis
P : Ictus cordis teraba kuat angkat
A : S1 S2 tunggal, regular, bising ,murmur , gallop
b) Pulmo: statis (depan dan belakang)
I : pengembangan dada simetris , benjolan , luka
P : nyeri tekan , krepitasi
 A : vesikuler normal, suara tambahan

Suara nafas Rhonki Wheezing

ves ves
ves ves
ves ves

13. Ekstremitas
a) Atas : deformitas ( / ), akral dingin ( / ), edema ( / ), ulkus ( / ),
tremor ( / )
b) Bawah: deformitas ( / ), akral dingin ( / ), edema ( / ), ulkus ( / ), tremor
(/)
14. Status Ginekologi
a. Abdomen :
 Inspeksi : gambaran pembuluh darah collateral , tumor , striae
livide , strie albican , line albican line nigra , bekas operasi .
 Auskultasi : bising usus normal
 Perkusi :

Timpani Timpani Timpani

Timpani Timpani Timpani
Timpani Pekak Timpani

 Palpasi : teraba massa 2 jari bawah pusat, nyeri tekan

b. Genitalia :
Genitalia eksterna
Inspeksi : Vulva bagian luar: bersih, rambut pubis hitam, ulkus , oedem ,
pus , darah , leukore
Palpasi : benjolan
Inspekulo
Dinding Vagina: rugae vaginalis , fluor albus
Porsio Vaginalis: tidak bisa dievaluasi karena terdorong ke bawah oleh
mioma
VT
Tidak dilakukan pemeriksaan