RESUME HASIL MEDICAL CHECK UP

DATA PRIBADI

No CM 00-
Nama :
Tgl. Lahir / Usia :
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan :
Paket Pemeriksaan :

I.Anamnesa :
II.Pemeriksaan Fisik :
III.Laboratorium :
IV.Foto Rotgen :
V.EKG :
KESAN / DIAGNOSA :
SARAN / ANJURAN :

Berastagi, 2021
Dokter Pemeriksa
 LAPORAN HASIL MEDICAL CHECK UP

I.DATA PRIBADI

No CM 00-
Nama :
Tgl. Lahir / Usia :
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan :
Paket Pemeriksaan :

A.PERNYATAAN KEADAAN KESEHATAN BADAN / KELUHAN

Tidak ada keluhan
B. RIWAYAT KESEHATAN :
 Alergi :
 TBC / Penyakit Pernafasan :
 Sakit Jantung :
 Sakit Kuning / Hepatitis :
 Infeksi / Batu Saluran Kencing :
 Ambeien / Wasir :
 Kencing Manis / Diabetes :
 Darah Tinggi / Hipertensi :
 Stroke :
 Tumor Jinak :
 Gangguan Jiwa :
 Kolestrol / asam urat tinggi :
 Kecelakaan :
 Riwayat operasi :
 Lain –lain :
 Untuk Pria :
 Prostat, pembesaran :
 Untuk Wanita
 Keputihan :
 Nyeri Hait :
 Kehamilan :
 Riwayat penyakit asma bronchial :

C. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Ayah :
 Ibu :
 Saudara :
 Lain-lain :
D. KEBIASAAN
 Olahraga :
 Merokok :
 Minum kopi / obat-obatan / jamu :
 Penggunaan alkohol / narkoba :
E. LINGKUNGAN
 Bising :
 Panas :
 Lembab :
 Lain – lain :

F. KEADAAN UMUM / TANDA VITAL

 Tinggi badan : Cm
 Berat badan : Kg
 Berat badan ideal :
 Status gizi :
 Tekanan darah : mmHg
 Denyut nadi : x / mnt
 Frekuensi pernafasan : x / mnt
 Suhu Tubuh : o
C

G. PEMERIKSAAN

1. KEPALA
1) Mata kanan / kiri
 Konjungtiva :
 Sklera :
 Pupil :
2) Telinga
 Bentuk :
 Liang telinga :
 Gendang telinga :
 Lain – lain :
3) Hidung
 Bentuk :
 Septum Nasi :
 Lubang hidung :
- Konka inferior :
- Sekret :
- Fungsi penghirupan:
 Lain –lain :
4) Tenggorokan
 Faring :
 Tonsil :
 Lain – lain :
5) Gigi dan Mulut
 Gigi geligi :
 Lidah :
 Gusi :
 6) Leher
 Trakea :
 Tiroid :
 Lain – lain :

2. KELENJAR GETAH BENING

 Leher :
 Aksila :
 Ingunal :
 Lain – lain :

3. THORAX
 Jantung :
 Paru :
 Mamae :

4. ABDOMEN
 Hati :
 Limpa :
 Ginjal :
 Lain-lain :

5. UROBENITAL
 Uretra :
 Anorectal :

6. EKSTREMITAS
 Atas,Kanan / Kiri :
 Bawah, Kanan / Kiri :
 Refleks Fisiologis :
 Refleks Patologis :
 Kekuatan otot :