1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Ruangan :
Diagnose Medis :
2. Airway :
Masalah Kep :
3. Breathing
Masalah Kep :
4. Circulation :
Masalah Kep :
5. Disability
Masalah Kep :
6. Exposure
Masalah Kep :
ANAMNESA
Riwayat penyakit saat ini :
Alergi :
Medikasi :
Tanda vital :
b. Mata :
c. Hidung :
d. Telinga :
e. Mulut :
f. Leher :
g. Thorax :
h. Kardiovaskular :
i. Abdomen :
j. Ekstremitas. :