TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Tanggal MRS :
Tanggal pengkajian :
Ruang :

B. Data Subyektif
1. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Pekerjaan :
f. Alamat :
g. Status Perkawinan :
h. Pendidikan :
i. Tanggal Masuk RS :
j. Tanggal Pengkajian :
k. Ruang :
l. No. RM :

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Alamat :
f. Pekerjaan :
g. Pendidikan :
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
d. Riwayat Kesehatan Keluarga

4. Pengkajian Primer
a. Airways
b. Breathing
1) Irama nafas :
2) Suara nafas :
3) Pola nafas :
4) Penggunaan otot bantu nafas :
5) Frekuensi nafas :
c. Circulation
1) Akral :
2) Sianosis :
3) Tekanan darah :
4) Pucat :
5) Nadi :
6) Kelembaban kulit :
7) Turgor :
8) Saturasi oksigen :
d. Disability
1) Tingkat kesadaran :
2) Nilai GCS :
3) Pupil :
4) Diametes pupil :
5) Respon Cahaya :
e. Exposure
1) Ada luka
2) Ada nyeri
 Pengkajian nyeri
a) Profokatif :
b)Paliatif :
c) Quality :
d)Region/radiasi :
e) Skala :
f) Time :

5. Pemeriksaan Penunjang
a. X-Ray :
b. Hb :
c. Saturasi Oksigen :
d. EKG
e. Pemeriksaan Laboratorium

C. Data Objektif
1. Pemerikasaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
GCS :
Tekanan darah :
Nadi :
Suhu :
Respirasi rate :

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
b. Mata :
a. Hidung :
b. Mulut :
c. Telinga :
d. Leher :
 e. Dada
1) Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultas :
2) Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
f. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
g. Ektermitas atas :
h. Ektermitas Bawah :
i. Kulit :
j. Genetalia :

3. Program Terapi

No. Nama Obat Dosis Indikasi

1.
 D. Analisis Data

No Tanggal Data Fokus Problem Etiologi

E. Diagnosa Keperawatan

F. Intervensi/ Rencana Keperawatan

Tanggal/ No NOC NIC TTD

jam Dx

G. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi

N Tanggl/jam No Implementasi Evaluasi Formatif TTD

o Dx
1. 2 S:-
O:

H. Evaluasi

No Tanggal/jam No Evaluasi Somatif TTD

Dx
1 1 S:
O: