contoh format askep

00:46

SISTEMATIKA LAPORAN ASKEP INDIVIDU PRAKTEK KDM

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
Tanggal :
I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :
A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Golongan darah : O/AB/A/B
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DIPLOMA/SI/S2/S3
Agama :
Suku :
Status perkawinan : menikah/belum menikah/janda/duda (cerai : hidup / mati )
Pekerjaan :.....................................................
TB/BB/ :…………………………cm/………………kg
Alamat :........................................................
Telp:…………………………………
Tanggal masuk RS :…………………………………
2. Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : P/L
Agama :
Suku :
Hubungan dengan pasien :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp :………………

B. RIWAYAT KELUARGA
 Genogram : (diisi 3 generasi keatas)
Keterangan :

C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal :
Jumlah kamar :
Kondisi tempat tinggal :
Jumlah orang yang tinggal serumah :
Laki – laki :………orang / perempuan :………orang

D. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk RS :
b. Faktor pencetus :
c. Keluhan utama :
d. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap ( ) mendadak
e. Faktor yang memperberat :
f. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan :
g. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
h. Diagnosa medik :
2. Status kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami :
b. Kecelakaan :
c. Pernah dirawat :
d. Penyakit :
- Waktu :
- Operasi :
e. Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
- Obat – obatan :
- Makanan :
- Faktor lingkungan :
f. Status imunisasi :
- Tetanus, difteri :
- Influenza :
g. Kebiasaan :
h. Obat – obatan :
 No. NAMA OBAT DOSIS KETERANGAN

E. POLA FUNGSIONAL
Teori Virginia Henderson :

1. Pola aktivitas bernafas secara normal

2. Pola aktivitas makan dan minum sesuai kebutuhan

3. Pola aktivitas eliminasi

4. Pola aktivitas bergerak dan memelihara postur tubuh

5. Pola aktivitas tidur dan istirahat

6. Pola cara berpakaian

7. Mempertahankan temperatur tubuh atau sirkulasi

8. Pola menjaga tubuh tetap bersih dan rapi

9. Pola mencegah kecelakaan dan bahaya

10. Pola komunikasi dengan orang lain

11. Pola beribadah dan keyakinan

12. Pola aktivitas bekerja

13. Pola bermain dan berekreasi

14. Pola belajar / ingin memuaskan keingintahuan

Teori Gordon :

1. Pola presepsi kesehatan / penanganan kesehatan

2. Pola nutrisi dan metabolik

3. Pola eliminasi
4. Pola aktifitas dan latihan

5. Pola istirahat dan tidur

6. Pola kognitif dan perseptual

7. Pola presepsi diri / konsep diri

8. Pola hubungan / peran

9. Pola seksualitas / reproduksi

10. Pola coping / toleransi stress

11. Nilai dan kepercayaan

F. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

1. Keadaaan umum :

2. Kesadaran :

3. TTV :

4. Kepala :

5. Rambut :

6. Mata :

7. Hidung :

8. Mulut :

9. Telinga :

10. Leher :

11. Thorax
- Pulmo :

- Kardio :

12. Abdomen :

13. Punggung :

14. Genetalia :
 15. Anus :

16. Ekstremitas superior :

17. Ekstremitas inferior :

G. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :

2. Radiologi :

3. EKG :

4. USG :

5. CT – Scan :

6. Obat – obatan :

II. ANALISA DATA

DATA INTERPRETASI MASALAH

No.
(SIGN/ SYMPTOM ) (ETIOLOGI ) ( PROBLEM )
1 2 3 4
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No. DP TUJUAN TINDAKAN RASIONAL TTD

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI DAN TANGGAL TINDAKAN DAN

No. DP TTD
PUKUL RESPON / HASIL
1 2 3 4
VI. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI DAN RESPON PERKEMBANGAN TTD

No. DP
TANGGAL PUKUL
1 2 3 4