ASUHAN KEPERAWATAN DASAR KONSEP DAN GANGGUAN

AKTIVITAS DAN LATIHAN PENYAKIT “………………...”

PADA …... DIRUANG RAWAT INAP ……………….
RSU………………………………………..

Nama Mahasiswa yang Mengkaji: NIM:

Ruangan/Kamar : Autoanamnese :
Tanggal Masuk RS/ Jam : Alloanamnese :
Tanggal dikaji/ Jam : No RM/REG :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
Nama (initial) :
Umur :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Jumlah anak :
Agama/Suku :
Warga Negara :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
b. Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
c. Data Medik
Diagnosis Medik
Saat Masuk :
Saat Pengkajian :
2. Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit

b. Tanda –Tanda Vital

1) Kesadaran
Skala koma Glasgow
Respon motorik:
Respon bicara :
Respon membuka mata:
Jumlah :
Kesimpulan :
2) Tekanan Darah :
Posisi :
MAP :

Kesimpulan :

Suhu :
Lokasi :
3) Pernapasan :
Irama :
Jenis :
4) Nadi :
Irama :
Kekuatan :
5) a.Tinggi badan :
b.Berat Badan :
BB
Indeks Massa tubuh (IMT ) :
TB ²
=

Kesimpulan :
 3. Genogram

Kesimpulan:

4. Pemeriksaan Fisik
a. Kulit

b. Kepala dan Rambut

c. Mata

d. Hidung

e. Telinga

f. Mulut/Gigi

g. Leher/Tenggorokan

h. Toraks/Pernapasan

i. Abdomen/Ginjal

j. Ekstremitas Atas

k. Ekstremitas Bawah

l. Genetalia danAnus
 m. Uji Keseimbangan

5. Pengkajian Pola Kesehatan

a. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
1) Keadaan Sebelum Sakit

2) Riwayat Penyakit Saat Ini

3) Keluhan Utama

4) Riwayat Keluhan Utama

5) Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami

6) Riwayat Kesehatan Keluarga

b. PengkajiankhususGangguanKebutuhanAktivitas, Latihan, dan Perawatan Diri

Ketegoritingkatkemampuanaktivitas
Tingkat Kategori
aktivitas
/
mobilita
s
Tingkat Mampumerawatdirisendirisecarapenuh
0
Tingkat Memerlukanpenggunaanalat
1
Tingkat Memerlukanbantuanataupengawasan orang lain
2
Tingkat Memerlukanbantuan, pengawasan orang lain danperalatan
3
Tingkat Sangattergantungdantidakdapatmelakukanatauberpartisipasidalamper
 4 awatan

1) Tingkat aktivitas sehari-hari: Ringan Sedang Berat

Pola aktivitas sehari-hari: Jenis: Frekuensi:
Lamanya latihan fisik:
2) Tingkat kelelahan
a) Aktivitas yang membuat lelah:
b) Riwaya tsesak nafas :
3) Gangguan pergerakan
a) Penyebab gangguan pergerakan;
b) Tanda dan gejala:
c) Efek dari gangguan pergerakan:
4) Postur tubuh: Skoliosis Kiposis Lordosis
5) Kemampuan dan cara berjalan/berdiri/duduk:
6) Ekstremitas: Kelemahan otot Atropi Nyeri sendi

c. Pengkajian Khusus Gangguan Kebutuhan Istirahat Dan Tidur

1) Pola kebiasaan tidur: Teratur Tidak teratur
a) Kapan waktu tidur:
b) Berapa jam waktu tidur malam:
c) Bangun jam berapa:
d) Bangun sendiri Dibangunkan
2) Alat bantu tidur:
3) Kualitas tidur
a) Mengantuk pada siang hari: Ya Tidak
b) Klien tidur siang: Ya Tidak
Berapa jam:

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
1) Hematologi
2) Kimia Klinik
3) Urinalisis
 7. Therapi saat ini
a.
b.
c.
d.
8. DAFTAR OBAT
1. Nama obat:
2. Klasifikasi/golongan obat:
3. Dosis umum :
4. Dosis untuk pasien yang bersangkutan:
5. Cara pemberian obat:
6. Kontra indikasi : 
7. Efek samping obat:
9. Klasifikasi Data
a. Data subjektif
b. Data Objektif
9.ANALISIS DATA

Nama/umur:

Ruang/kamar:

No. Data Penyebab Masalah

1.

2.

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
C. TABEL INTERVENSI/IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
D. DAFTAR PUSTAKA
 ASUHAN KEPERAWATAN DASAR KONSEP DAN GANGGUAN
KEBUTUHAN ELIMINASI……. PENYAKIT “………………...”
PADA …... DIRUANG RAWAT INAP ……………….
RSU………………………………………………..

Nama Mahasiswa yang Mengkaji: NIM:

Kamar : Autoanamnese :
Tanggal Masuk RS/ Jam : Alloanamnese :
Tanggal dikaji/ Jam : No RM/REG :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
Nama (initial) :
Umur :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Jumlah anak :
Agama/Suku :
Warga Negara :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
b. Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
c. Data Medik
Diagnosis Medik
Saat Masuk :
Saat Pengkajian :
2. Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit

b. Tanda –Tanda Vital

1) Kesadaran
Skala koma Glasgow
Respon motorik:
Respon bicara :
Respon membuka mata:
Jumlah :
Kesimpulan :
2) Tekanan Darah :
Posisi :
MAP :

Kesimpulan :

3) Suhu :
4) Lokasi :
5) Pernapasan :
Irama :
Jenis :
6) Nadi :
Irama :
Kekuatan :
7) a.Tinggi badan :
b.Berat Badan :
BB
indeks Massa tubuh (IMT ) :
TB ²
=

kesimpulan :
 3. Genogram

Kesimpulan:

4. Pemeriksaan Fisik
a Kulit

b Kepala dan Rambut

c Mata

d Hidung
e Telinga

f Mulut/Gigi

g Leher/Tenggorokan

h Toraks/Pernapasan

i Abdomen/Ginjal

Kondisi Abdomen: Peristaltik usus: x/menit

Distensi: Ya Tidak
Simetris: Ya Tidak
Massa diperut:Ya Tidak
Lain-lain:
j. Ekstremitas Atas

k. Ekstremitas Bawah
 l. Genetalia:
m. Rectum dan Anus: Fistula Hemoroid Inflamasi Normal

n. Uji Keseimbangan

5. Pengkajian Pola Kesehatan

a Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
1) Keadaan Sebelum Sakit

2) Riwayat Penyakit Saat Ini

3) Keluhan Utama

4) Riwayat Keluhan Utama

5) Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami

6) Riwayat Kesehatan Keluarga

a. PengkajianKhususGangguanKebutuhanEliminasi BAB/BAK
1) Eliminasi BAK
a) Keadaan: Warna: Normal: Kuning Coklat
Abnormal: Gelap Merah/kuning/coklat
Bau: Normal: Aromatik
Abnormal: Menyengat Bau Obat
Kejernihan : Normal: Terang Transparan
Abnormal: Kekeruhan (mukus/pus) pH:
Protein: Ada Tidak
b) Jumlah urine: cc/24 Jam
2) Eliminasi BAB
a) Keadaan: Warna: Normal: Kekuning-kuningan
Abnormal: Putih Hitam/Tar Merah
PucatBerlemak
Penyebab:
Bau: Normal: KhasFeses DipengaruhiolehMakanan
 Abnormal: Amis PerubahanBau
Penyebab:
Konsistensi: Normal: Lunak Berbentuk
Abnormal: Cair
Penyebab:
Bentuk: Normal: Sesuai diameter rectum
Abnormal: Kecil Berbentuk pensil
Penyebab:
Konstituen: Makanan yang dicerna Lemak
Bakteri yang mati Air
PigmenAmpedu
Penyebab:
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
1) Hematologi
2) Kimia Klinik
3) Urinalisis
7. Therapi saat ini
1.
2.
3.
I. DAFTAR OBAT
1. Nama obat:
2. Klasifikasi/golongan obat:
3. Dosis umum :
4. Dosis untuk pasien yang bersangkutan:
5. Cara pemberian obat:
6. Kontra indikasi : 
7. Efek samping obat:
8. Klasifikasi Data
b. Data subjektif
c. Data Objektif
 9.ANALISIS DATA

Nama/umur:

Ruang/kamar:

No. Data Penyebab Masalah

1.

2.

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. ……dst
C. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
D. DAFTAR PUSTAKA
 ASUHAN KEPERAWATAN DASAR KONSEP DAN GANGGUAN
KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
PENYAKIT “………………...”
PADA …... DIRUANG RAWAT INAP ……………….
RSU. …………………………………….

Nama Mahasiswa yang Mengkaji: NIM:

Ruangan/Kamar : Autoanamnese :
Tanggal Masuk RS/ Jam : Alloanamnese :
Tanggal dikaji/ Jam : No RM/REG :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
Nama (initial) :
Umur :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Jumlah anak :
Agama/Suku :
Warga Negara :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
b. Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
II. Data Medik
Diagnosis Medik
Saat Masuk :
Saat Pengkajian :
2. Keadaan Umum
a Keadaan Sakit

b Tanda –Tanda Vital

c Kesadaran
Skala koma Glasgow
Respon motorik:
Respon bicara :
Respon membuka mata:
Jumlah
Kesimpulan :
d. Tekanan Darah :
Posisi :
MAP :

Kesimpulan :

e. Suhu :
f. Lokasi :
g. Pernapasan :
Irama :
Jenis :
h. Nadi :
Irama :
Kekuatan :
3. Genogram

Kesimpulan:
4. Pemeriksaan Fisik
a Kulit

b Kepala dan Rambut

c Mata

d Hidung

e Telinga

f Mulut/Gigi

g Leher/Tenggorokan

h Toraks/Pernapasan

i Abdomen/Ginjal

j Ekstremitas Atas

k Ekstremitas Bawah

l Genetalia danAnus

m Uji Keseimbangan

5. Pengkajian Pola Kesehatan

a. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
1) Keadaan Sebelum Sakit

2) Riwayat Penyakit Saat Ini

3) Keluhan Utama
 4) Riwayat Keluhan Utama

5) Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami

6) Riwayat Kesehatan Keluarga

i. Pengkajian Khusus Gangguan Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

1) Tinggi badan :
2) Berat Badan :
BB
3) Indeks Massa tubuh (IMT ) :
TB ²
=

Kesimpulan :

4) Balance Cairan
a) Intake Cairan(cairan masuk):
Cairan oral: Makanan: cc
Minuman: cc
NGT : cc
Lain-lain: cc

Cairan Parenteral: IVFD cc

Obat-obatan: cc
Lain-lain: cc
b) Output Cairan (CairanKeluar):
Urine: Jumlah: cc
Kejernihan/kepekatan:
Pispot Kateter
Muntah: cc
Lain-lain: cc

IWL (Insisible Water Loss) : (15x BB (kg) x Jam Kerja) /24 jam
=
 Rumus Kenaikan suhu:
[(10% x Cairan masuk) x Jumlah kenaikan suhu]/24 jam + IWL normal

Balance Cairan: Intake – Output – IWL

=
= cc

Kesimpulan: Hipovolemik Hipervolemik

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
1) Hematologi
2) Kimia Klinik
3) Urinalisis
7. Therapi saat ini
a
b
8. DAFTAR OBAT
a Nama obat:
b Klasifikasi/golongan obat:
c Dosis umum :
d Dosis untuk pasien yang bersangkutan:
e Cara pemberian obat:
f Kontra indikasi : 
g Efek samping obat:
8. Klasifikasi Data
a. Data subjektif
b. Data Objektif
9.ANALISIS DATA

Nama/umur:

Ruang/kamar:

No. Data Penyebab Masalah

1.

2.

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1.
2.
Dst….
C. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
D. DAFTAR PUSTAKA
 ASUHAN KEPERAWATAN DASAR KONSEP DAN GANGGUAN KEBUTUHAN
OKSIGENASI PENYAKIT……………….
PADA…… DI RUANG RAWAT INAP ……………
RSU. …………………………………………..

Nama Mahasiswa yang Mengkaji: NIM:

Ruangan/Kamar : Autoanamnese :
Tanggal Masuk RS/ Jam : Alloanamnese :
Tanggal dikaji/ Jam : No RM/REG :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
Nama (initial) :
Umur :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Jumlah anak :
Agama/Suku :
Warga Negara :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
b. Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
c. Data Medik
Diagnosis Medik
Saat Masuk :
Saat Pengkajian :
2. Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
 b. Tanda –Tanda Vital
c. Kesadaran
Skala koma Glasgow
Respon motorik:
Respon bicara :
Respon membuka mata:
Jumlah :
Kesimpulan :
d. Tekanan Darah :
Posisi :
MAP :

Kesimpulan :

e. Suhu :
f. Lokasi :
g. Pernapasan :
Irama :
Jenis :
h. Nadi :
Irama :
Kekuatan :
i. a.Tinggi badan :
b.Berat Badan :
BB
indeks Massa tubuh (IMT ) :
TB ²
=

kesimpulan :

3. Genogram

Kesimpulan:
4. RiwayatKesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
a Keadaan Sebelum Sakit:

b Riwayat Penyakit Saat Ini:

c Keluhan Utama:

d Riwayat Keluhan Utama:

e Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:

b. Riwayat Kesehatan Keluarga:

4. Pemeriksaan Fisik
a. Kulit

b. Kepala dan Rambut

c. Mata

d. Hidung

e. Telinga

f. Mulut/Gigi

g. Leher/Tenggorokan:

h. Jantung:

i. Abdomen/Ginjal:
 j. Ekstremitas Atas:
k. Ekstremitas Bawah:

l. Genetalia danAnus:

m. Uji Keseimbangan:

5. Pengkajian Khusus Gangguan Kebutuhan Oksigenasi

Inspeksi
1) Bentuk Dada: Simetris Funnel Chest
Asimetris Pigeon Chest
Barrel Chest
2) Pola Nafas
Frekwensi Nafas …….. x/menit
Reguler Cheyne Stokes Kussmaul
Ireguler Biot Apnea
Hiperventilasi Hipoventilasi Lain-Lain…………
3) Gerakan Pernapasan
Intercostal Supra Clavicula Tracheal Tag
Substernal Suprasternal Flail Chest
Palpasi
Tractil Fremitus/ Fremitus Vokal
Meningkat Lokasi:………………………………………
Reguler Lokasi:………………………………………
Menurun Lokasi:………………………………………
Lain-Lain:………………………………………………………………
Perkusi
Batas Kanan:
Batas Kiri:
Suara-suara yang dijumpai pada perkusi:
 Sonor Pekak
Redup Hipersonoratau timpani

Auskultasi
Bunyi Nafas
a) Normal: Vesikuler di…………………………………………
Bronchial di…………………………………………
Bronchovesikuler di………………………………...
b) Abnormal: Stridor Lokasi:………………………….
Wheezing Lokasi:………………………….
Rales Lokasi:………………………….
Ronchi Lokasi:………………………….
Krepitasi Lokasi:………………………….
Friction Rap Lokasi:………………………….
c) ResonanLokal: Pectoreloguy
Bronchofoni
Egofoni
4) Alat Bantu Pernapasan:
Nasal Jumlah Oksigen: ……liter/menit
Masker Jumlah Oksigen: ……liter/menit
Bag and Mask Jumlah Oksigen: ……liter/menit
Respirator Jumlah Oksigen: ……liter/menit
Tracheostomi Jumlah Oksigen: ……liter/menit
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
1) Hematologi
2) Kimia Klinik
3) Urinalisis
1. Therapi saat ini
a.
b.
Dst…
2. DAFTAR OBAT
a. Nama obat:
b. Klasifikasi/golongan obat:
c. Dosis umum :
 d. Dosis untuk pasien yang bersangkutan:
e. Cara pemberian obat:
f. Kontra indikasi : 

g. Efek samping obat:

3. Klasifikasi Data
a. Data subjektif
b. Data Objektif
9.ANALISIS DATA

Nama/umur:

Ruang/kamar:

No. Data Penyebab Masalah

1.
2.

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1.
2.
Dst…
C. INTERVENSI, IMPLEMENTASI, EVALUASI
D. DAFTAR PUSTAKA