1.

IDENTITAS DAN PENGENALAN KLIEN

A. Identitas Klien
Nama Pasien :
Umur :
Alamat Pasien :
Jenis Kelamin :
Agama :
Ruang rawat :
Tanggal dirawat :
Tanggal dikaji :
No. RM :
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Suku Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
2. KELUHAN SAAT MASUK RS

3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (PORST dari keluhan utama)

4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

a. Prenatal
1) HPH :
2) Kehamilan : diharapkan / tidak
3) Penerimaan kehamilan :
4) Kesehatan ibu selama mengandung :
5) Gizi ibu selama mengandung :
6) Makanan yang dipantang :
7) Penambahan BB selama hamil :
8) Masalah selama kehamilan : mual ( ) muntah ( ) pusing ( )
9) Penyakit kehamilan :
10) Imunisasi TT
11) Pemeriksaan kehamilan : dr ( ) bidan ( ) frekuensi.....
12) Penggunaan obat-obatan ( ), alkohol ( ), rokok ( ), terpapar radiasi ( )
b. Natal
1) Tempat melahirkan :
2) Jenis persalinan :
3) Lama persalinan :
4) Penolong persalinan :
5) BB waktu lahir :
6) TB waktu lahir :
7) Posisi janin waktu lahir :
8) Cara untuk memudahkan persalinan :
9) Komplikasi waktu lahir :
c. Posnatal (Neonatal)
1) Kondisi bayi: menangis (), tidak menangis ( )
 2) APGAR score: 1 menit.......... 5 menit.........
3) Pengeluaran mekonium
6. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (sampai 72 bulan)
a. Pertumbuhan
1) Tinggi badan :
2) Berat badan :
3) Lingkar kepala :
4) Lingkar dada :
5) Lingkar lengan atas :
b. Perkembangan
1) Motorik Halus :

2) Motorik Kasar :

3) Kemampuan Berbahasa :

4) Perkembangan sosial :

7. RIWAYAT IMUNISASI
a. Jenis Imunisasi dasar / ulang (checklist/lingkari yang sudah didapatkan)
Hepatitis B 1 2 3 4 PVC 1 2 3
Polio 0 1 2 3 Rotavirus 1 2 3(p)
BCG 1 Influenza 1
 DTP 1 2 3 MR/MMR 1
HiB 1 2 3 Lainnya

b. Kapan dan dimana diberikan :

8. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM) ( berkaitan
penyakit)

9. MENTAL PSIKOLOGIS ( jika ada indikasi bermasalah)

a. Pola Interaksi :

b. Pola Kognitif :

c. Pola Emosi :

d. Konsep diri :

e. Pola pertahanan keluarga :

10. SOSIAL ( situsional)

a. Kultural :

b. Pola Interaksi :

c. Lingkungan rumah :

11. SPIRITUAL (sesuai usia)

a. Anak :
 b. Orang tua :

12. REAKSI HOSPITALISASI

13. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI (ADL)

No ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Pola Makan/Minum
a. Makan
Jenis Frekuensi
Pantangan Keluhan
Diet
b. Minum
Jenis Frekuensi
Pantangan
Keluhan
2 Pola Istirahat/Tidur
a. Tidur Malam
Frekuensi
Keluhan
b. Tidur Siang
Frekuensi
Keluhan
3 Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Keluhan
b. BAK
 Frekuensi
Warna
Keluhan
4 Personal Hygiene
a. Gosok Gigi
b. Mandi
c. Keramas
d. Kebersihan Kuku
5 Pola Aktivitas:
a. Olah Raga
b. Bermain

14. PENGKAJIAN FISIK (BIOLOGIS)

a. Tanda Vital :
TD : mmHg
N : x/min
S : °C
R : x/min
Sp02 :
Skala nyeri :
(NIPS (0 - 1 th) / FLACC (<3 th) / Wong Baker FACES Pain Scale (>3
th)/ Visual Analog, Scale (>8 th)
b. Antropometri :
BB : Kg
TB : Cm
Status Gizi
c. Pemeriksaan Fisik Head to Toe (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
1) Kepala :
2) Wajah :

3) Mata :

4) Telinga :

5) Hidung :

6) Leher :

7) Mulut dan Kerongkongan :

8) Dada :

9) Perut :
10) Punggung :

11) Genetalia :

12) Anus :

13) Ekstremitas :

14) Kuku dan Kulit :

15) Pengkajian Refleks :

15. DIAGNOSA MEDIS :
16. DATA PENUNJANG
1. Skor Ballard

2. Data Penunjang (Lain-lain)

17. TERAPI MEDIS

No Nama Jumlah Cara Tujuan dan Rasional

Cairan/Obat Kebutuhan pemberian
1.

18. PENGETAHUAN ORANG TUA TERHADAP MASALAH KESEHATAN

ANAK :
19. ASUHAN KEPERAWATAN
1. ANALISA DATA
No. Data Menyimpang Etiologi Masalah
(Pathway)
1
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 3. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan Tindakan Keperawatan

NO
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1
 4. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Waktu dan Implementasi Evaluasi Ttd

Keperawatan Tanggal