FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK II

MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN TERNATE
JURUSAN KEPERAWATAN

Tgl MRS : Tgl Pengkajian :

Jam MRS : Jam Pengkajian :
No. CM : Dx Medis :

1. Identitas
A. Identitas klien
1.Nama :
2.Umur dan tanggal lahir :
3.Tempat lahir :
4.Jenis kelamin :
5.Suku/ bangsa :
6.Agama :
7.Pemberi informasi :
8.Alamat :
B. Identitas penanggung jawab
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Suku /bangsa :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Hubungan Keluarga :
2. Riwayat Kesehatan (Nursing History)
A. Riwayat Penyakit Sekarang
1.Keluhan utama :
2.Riwayat keluhan utama :
3.Sifat keluhan utama (PQRST) :
4.Keluhan yang menyertai :
5.Keadaan yang mempeberat dan memperingan keluhan :
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Kehamilan (ibu)
a. Jumlah (gravida)
: .................., tgl
kelahiran .................................
b. Hasil (paritas)
 Gestasi : cukup bulan, prematur, posmatur
 Keadaan lahir : Lahir Mati / aborsi
c. Kesehatan selama hamil :
d. Obat-obatan yang digunakan
:
2. Persalinan dan melahirkan
a. Durasi persalinan :
b. Tipe melahirkan :
c. Tempat melahirkan :
d. Obat-obatan :
3. Kelahiran
a. BB dan PB :
b. Kondisi kesehatan :
c. Apgar skor
: 8 (asfiksia ringan)
d. Anomali Kongenital :
atresia ani
e. Tgl Keluar RS
:
4. Penyakit, Operasi, atau Cidera sebelumnya
a. Awitan, gejala, perjalanan, terminasi
b. Kekambuhan komplikasi
c. Insiden penyakit pada anggota keluarga
d. Respons emosi pada hospitalisasi sebelumnya
e. Kejadian dan sifat cidera
5. Alergi
a. Asma atau eksema :
b. Reaksi tak umum terhadap makanan, obat, binatang, tanaman, atau produk rumah
tangga
6. Obat-obatan
a. Nama, dosis, jadwal & durasi :
b. Alasan pemberian :
7. Imunisasi
a. Nama, jumlah dosis, dan usia sat diberikan
b. Kekambuhan reaksi
c. Pemberian serum lain atau transfusi darah
8. Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Berat badan lahir, 6 bulan, 1 tahun, dan saat ini
b. Gigi geligi
 Usia pertumbuhan / tanggal gigi :
 Jumlah :
 Masalah dengan gigi :
c. Usia kontrol kepal, duduk tanpa dukungan, berjalan, kata-kata pertama
d. Tingkatan sekolah saat ini (keberhasilan)
e. Interaksi dengan teman sebaya dan orang dewasa
f. Partisipasi dalam aktivitas terorganisasi

9. Kebiasaaan
a. Pola Perilaku
 Menggigit kuku :
 Menghisap ibu jari :
 Gerakan tidak umum : membentur kepala, memanjat
 b. Aktivitas kehidupan sehari-hari
 Jam tidur da bangun :
 Durasi tidur malam / siang :
 Usia Tolilettraining :
 Pola defekasi & berkemih :

3. Pengkajian Pola Aktivitas / ADL

1) Pola Nutrisi dan Cairan
a. Jenis makanan : Roti/Sereal/bubur/nasi
b. Jenis sayuran : Kuning/hijau/ lainya
c. Makanan Protein : Daging/ikan/telur/Kacangan
d. Minumana : ASI/susu/ Jus buah
e. Diet saat ini :

2) Pola Eliminasi Alvi/BAB

a. Kebiasaan
 Frekuensi :
 Warna :
 Konsistensi :
b. Perubahan :

3) Pola Eliminasi Uri

a. Kebiasaan
 Frekuensi :
 Jumlah urine :
 Warna :
 Bau :
b. Keluhan ngompol :
c. Usia mulai ngompol :
d. Perubahan :

4) Pola Istirahat dan Tidur

a. Periode tidur siang dan malam
 Tidur malam :
 Tidur siang :
 Lamanya tidur :
b. Ritual Sebelum Tidur
 Mandi, kudapan :
 ASI, susu botol :
c. Terbangun pada malam hari
 Waktu, frekuensi, dan durasi :
 Perilaku anak : memanggil, menangis, keluar kamar
 Respons orang tua : Membiarkan, mengomel, menggendong,dll
 d. Keadaan tidur
 Terlelap / tidur :
 Pola tidur sejak bayi :
 Tanda kelelahan : menguap, berbaring gelisah

4. Pemeriksaan Fisik ( Head to to )

1) Bayi Baru Lahir
a. Pengukuran Umum
 LK (33 – 35 ) cm :
 LD (30,5 – 33 cm) :
 BB ( 2700 - 4000 g ) :
 PB ( 48 – 50 cm) :
b. Tanda Vital
 Suhu (36.5 - 37C :
 Nadi (120 – 140 x/m) :
 RR (30 -60 x/m) :
 TD :
c. Penampilan Umum
1. Kulit
 Pada saat lahir : merah terang, halus
 Hari kedua – ketiga : merah muda, mengelupas, kering
 Verniks kaseosa :
 Lanugo :
2. Kepala
 Fontanel anterior : (2,5 – 4 cm)
 Fontanel posterior : (0,5 – 1 cm)
 Bagian terlebar dari fontanel :
3. Mata
 Kelopak mata : edema / tidak
 Warna : abu-abu/biru gelap,coklat
 Refleks kornea :
 Refleks pupil :
 Reflek berkedip :
4. Telinga
 Posisi Pinna :
 Reflek morro/terkejut :(bunyi keras dan tiba-tiba)
5. Hidung
 Patensi nasal :
 Mukus : putih, encer,
 Bersin :
6. Mulut dan Tenggorokan
 Bibir dan gusi :
 Lidah :
 Palatum dan Ovula :
 Refleks Mengisap : kuat, terkoordinasi
  Refleks rooting :
 Refleks gag :
 Mengangis : keras, lemah
7. Leher
 Pendek, gemuk :
 Reflek leher tonik :
 Refleks neck-righting :
8. Dada
 Diameter AP :
 Retraksi sternal :
 Prosesus Xifoideus :
 Pembesaran dada :
9. Paru-paru
 Pernapasan utama : abdominal, thorakal
 Refleks batuk saat lahir : ada /tidak, ada setelah 1 – 2 hari
 Bunyi napas : vesikuler, bronchovesikuler, bronchial
10. Jantung
 Apeks ICS 4 - 5 :
 Bunyi S1 dan S2 : Tunggal, tambahan (murmur/gallop)
11. Abdomen
 Umbilikus : pucat, kebiruan
 Hepar/limpa/ginjal : teraba / tidak
 Nadi femoralis : teraba jelas / tidak
12. Genitalia Pria
 Lubang uretra pada puncak glan penis
 Tetstis teraba dalam setiap skrotum
 Skrotum biasanya besar, pigmentasi lebih gelap
 Ada / tidak smegma
 Berkemih dalam 24 jam
13. Genitalia Wanita
 Labia dan klitoris : edema /tidak, Labia minora lebih besar dari
labia mayora
 Meatus uretra dibelakang klitoris
 Verniks kaseosa di antara labia
 Berkemih dalam 24 jam
14. Rektum
 Lubang anal paten :
 Mekonium 36 jam pertama :
15. Extremitas
 Tungkai / lengan : simetris / tidak
 Jari kaki dan tangan : utuh / tidak
 Rentang gerak : penuh / tidak
 Fleksi ekstremitas atas dan bawah: normal / tdk
 Tonus otot : sama / tidak, lemah /kuat
 Nadi brakhialis bilateral : sama / tidak
  Refleks babinski :
 Refleks menggenggam :
 Refleks klonus pergelangan kaki :

2) Observasi dan Pemeriksaan Fisik pada Anak

(1) Observasi
a. Keadaan Umum
 Status kesehatan: Keletihan, toleransi aktivitas, demam, menggigil,
keringat malam, dll
 BB :
 PB / TB :
b. Tanda Vital
 Suhu tubuh :
 Nadi :
 Pernapasan :
 TD :
(2) Pemeriksaan Fisik ( Head to to )
a. Kepala dan wajah
Keluhan : nyeri kepala, pusing, cidera
Inspeksi
 Bentuk dan kulit kepala :
 Keadaan dan warna rambut :
 Bentuk wajah :
 Ekspresi wajah :
 Oedema :
 Sianosis / pucat :
Palpasi
 Nyeri tekan :
 Benjolan / massa :
b. Mata
Keluhan : Penglihatan kabur , mendekatkan buku pada wajah saat
membaca, menulis dengan kepala mendekatkan ke meja, air
mata berlebihan
Inspeksi
 Strabismus (mata juling) :
 Tanda – tanda radang :
 Edema kelopak mata :
 Sklera : icterus/tidak
 Konjungtiva : pucat/tidak
 Pupil : isokor/anisokor, miosis/midriasis
terhadap Cahaya
 Palpasi
 Nyeri tekan :
c. Hidung
Keluhan : Epistaksis, hidung berair terus-menerus, sering tersumbat
Inspeksi
 Simetris kiri/kanan :
 Deviasi hidung / septum :
 Polip :
Palpasi
 Sinus : ada / tidak nyeri tekan
d. Telinga
Keluhan : sakit telinga, gangguan pendengaran
Inspeksi
 Bentuk : Simetris / tidak
 Liang telinga : Cairan (otorhea), serumen
 Tanda – tanda radang :
Palpasi ` :
 Tragus/tulang mastoid : ada / tidak nyeri tekan

e. Mulut dan Tenggorokan

Keluhan : Nyeri dan kesulitan menelan, sakit gigi, perdarahan gusi
Inspeksi
 Bibir : Mukosa kering/ sariawan/kelainan .............
 Gusi : warna/sariawan/ kelainan ...........................
 Gigi : Jumlah/karies/kebersihan
 Lidah : Bercak putih/kotor/bersih
 Tonsil : Tanda-tanda radang
f. Leher
Keluhan : nyeri, kesulitan menahan kepala lururs
Inspeksi
 Vena jugularis : peningkatan / tidak
 Tyroid / limfe : pembesaran / tidak
 Kekakuan / keterbatasan :
Palpasi
 Vena jugularis : peningkatan / tidak
 Tyroid / limfe : pembesaran / tidak
g. Dada dan Paru
Keluhan : nyeri dada
Inspeksi
 Bentuk dada : Paralitikum / Burrel chest / Pectus
ercavatus/ PectusCarinatum / Asimetris

 Jenis pernapasan : Abdomen / Thorakal / Paradoxal / Cheyne

stokes/ Biot / Kusmaul / Dyspneu
 Irama pernapasan : teratur / tidak
 Pengembangan dada :
 Palpasi
 Taktil fremitus : getaran sama / tidak
 Benjolan/nyeri tekan : ada / tidak
Perkusi
 Bunyi : sonor / hipersonor
Auskultasi
 Bunyi napas : Normal/ bunyi napas tambahan
h. Jantung dan Hematologi
Keluhan : Nyeri dada, keletihan, lain-lain ..................................................
Riwayat : penyakit darah, transfusi darah, lain-lain ...................................
Inspeksi
 Anemia / sianosis : ada / tidak
 Edema : ada / tidak
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
i. Abdomen
Keluhan : mual, muntah, anoreksia, gangguan eliminasi
Inspeksi
 Kelainan : ada / tidak, distensi
 Luka operasi : ada / tidak
Palpasi
 Massa / Tumor : ada / tidak
 Nyeri tekan : ada / tidak
Perkusi : timpani / hiprtimpani
Auskultasi
 Peristaltik usus :....................., frekuensi.......x / menit
j. Genitalia
Keluhan : nyeri saat miksi, lain-lain ............................................................
Inspeksi
 Kelainan : ada / tidak
 Tanda – tanda infeksi : ada / tidak
 Terpasang kateter : ada / tidak
k. Anus
 Keluhan / kelainan :
l. Ektermitas
a) Ekstremitas atas
Keluhan / kelainan :
b) Ekstremitas bawah
Keluhan / kelaianan :
Inspeksi :
 Oedema :
 Kakuh/lumpuh :
Palpasi :
Perkusi
 Refleks patella :
  Refleks babinski :
m. Kulit
Keluhan :
 Kelainan pada kulit :
 Kebersihan kulit :
 Warna kulit
 Turgor kulit :
5. Pengkajian Pertumbuhan dan Perkembangan (Sesuai Usia)
a. TB / BB :
b. LILA :
c. Jumlah gigi :
d. Sex sekunder :
e. Usia merangkak/duduk/berdiri :
f. Lain-lain :
6. Pengkajian Keluarga
a. Data kesehatan anggota keluarga :
b. Pola komunikasi :
c. Pola interaksi :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Kebudayaan / keyakinan :
g. Fungsi keluarga :

7. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Radiologi :
USG :
8. Perawatan dan Pengobatan
Perawatan :
Pengobatan :
Tindakan Medis yang telah dilakukan :