LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas Klien
Nama :
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Gol. Darah :O
Alamat :
Tgl. Masuk RS :
Tgl. Pengkajian :
Diagnosa Medis :
No Medrek :

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur :
Agama : islam
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat :
Hub dengan klien: suami

B. Keluhan Utama
C. Riwayat Kesehatan Saat ini
D. Riwayat Kesehatan Masa Lal
1. Riwayat Penyakit Dahulu
2. Riwayat Hospitalisasi
3. Riwayat Pembedahan dan Cedera
4. Riwayat Alergi
5. Riwayat Pengobatan
6. Riwayat Bepergian
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
a) Riwayat Penyakit Keturunan
b) Genogram

E. Riwayat Obstetri Ginekologi

1. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat Menstruasi
 b. Riwayat Perkawinan
c. Riwayat Kontrasepsi
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Kehamilan direncanakan atau tidak
2) G...P...A...
3) HPHT
4) Usia Kehamilan
5) Taksiran Partus
6) Keikutsertaan kelas prenatal
7) Jumlah kunjungan pemeriksaan selama hamil

b. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas Masa Lalu

1 ) G...P...A...

N Tgl Usia Jenis Tempat Jenis BB Keadaa

o Partu Kehamila Partu Penolon Kelami ana n anak
s n s g n k

2 ) Masalah dalam persalinan Masa Lalu

c. Riwayat Persalinan Sekarang

1) Mulai Persalinan
2) Keadaan Kontraksi
3) Frekuensi dan Kualitas Denyut Jantung Janin
4) Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

2. Kesadaran

3. Tanda tanda vital

a. Tekanan Darah

b. Denyut Nadi

c. Frekuensi Nafas

d. Suhu

4. Ketuban ( Utuh/ Pecah )

 5. Pemeriksaan Head to toe

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Kepala dan
wajah
Leher
Dada
a. Paru-paru
b. Jantung
c. Payudara
Abdomen
a. Lambung
b. Usus
c. Hati
d. Ginjal
e. Limpa
Anogenital
Ekstremitas
a. Atas
b. Bawah
Kulit

F. Riwayat Psikososial

1. Kemampuan Mengenal Masalah Kesehatan

2. Konsep Diri

3. Sumber stres

4. Mekanisme Koping

5. Kebiasaan dan Pengaruh Budaya

6. Spiritual

G. Dukungan Keluarga

1. Emosional

2. Finansial

H. Pola Aktifitas

Aktifitas Sebelum Masuk RS Setelah masuk RS

1. Nutrisi
a. Makan
1) Jenis makanan
2) Frekuensi
3) Porsi
 4) Pantangan
5) Keluhan
b. Minum
1) Jenis makanan
2) Frekuensi
3) Jumlah
4) Pantangan
5) Keluhan
c. Kesulitan Makan/Minum

2. Personal Hygiene
1) Oral Hygiene
Frekuensi gosok gigi
2) Mandi
1.frekuensi
2. Penggunaan Sabun
3) Berpakaian
1. Frekuensi ganti
baju
4) Kesulitan Dalam
Personal Hygiene
3. Istirahat dan Tidur
a. Malam
1). Durasi
2). Waktu
3). Kesulitan Tidur
b. Siang
1). Durasi
2). Waktu
3). Kesulitan Tidur

4 Mobilitas dan Aktivitas

a) Aktivitas yang
dilakukan
b) Kesulitan

I. Laporan Persalinan

1. Pengkajian Awal

a. Tanggal

b. Tanda-tanda Vital

c. Pemeriksaan Palpasi Abdomen

d. Pemeriksaan Dalam

e. Dilakukan kisma ( YA/TIDAK )

f. Pengeluaran Pervaginam
 g. Perdarahan Pervaginam

h.Kontraksi Uterus

Frekuensi

Durasi

Kekuatan

i. Dennyut jantung janin

j. Status Janin

Hidup / Tidak

Jumlah

Presentasi

2. Kala Persalinan

a. Kala I

1) Mulai Persalinan Tanggal jam

2) Tanda dan Gejala
3) Lama kala I
4) Keadaan Psikososial
5) Kebutuhan Khusus Klien
6) Tindakan
7) Pengobatan
8) Observasi Kemajuan Persalinan

Tgl/Jam Kontraksi DJJ Keterangan

Uterus

b. Kala II
1) Mulai tanggal jam
2) Lama kala II
3) Tanda Gejala
4) Upaya Meneran
5) Keadaan Psikososial
6) Tindakan

c. Kala III
1. Tanda dan Gejala
2. Waktu lahir plasenta jam
3. Cara Lahir Plasenta
4. Karakteristik Plasenta
 Ukuran
Panjang Tali Pusat
Pembuluh darah
Kelainan
5. Perdarahan
Jumlah
Karakteristik
6. Keadaan Psikososial
7. Kebutuhan Khusus Klien
8. Tindakan
9. Pengobatan

d. Kala IV
1. Mulai jam
2. Tanda tanda vital
3. Keadaan uterus
4. Perdarahan
Jumlah
Karakteristik
5. Bonding ibu dan bayi
6. Tindakan

3. Keadaan Bayi

a. Waktu Lahir tanggal jam

b. Jenis Kelamin
c. Nilai APGAR
d. Bb dan PB
e. Lingkar Kepala
f. Kaput
g. Suhu
h. Anus
i. Perawatan Tali Pusat
j. Perawatan Mat

J. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
2. Radiologi
3. Lain - lain

K. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

 II. Diagnosa Keperawatan
A Analisa Data

No Masalah Penyebab Data

B Diagnosa Keperawatan
1. ...
2. ...
3. ....
4.
III. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Evaluasi

Keperawatan

IV. Implementasi Keperawatan

No DX Tgl Implementasi Evaluasi TTD

dan
Jam