PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI

JL. KERKOF NO.243 LEUWIGAJAH CIMAHI Telp (022) 6670015

ASUHAN KEPERAWATAN POSTPARTUM NY. I G0 P2 A0 DENGAN PARTUS NORMAL

DIRUANG NIFAS C4 RSUD CIBABAT CIMAHI

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Identitas klien Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. Ira Nama : Tn. R.Sidik Jaelani
Umur : 28 Tahun Umur :30 Tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Pekerjaan : Padagang
Alamat : Kp. Sekeloa Rt 4 rw 9 Alamat : Kp.Sekeloa Rt 4 rw 9
Margahayu
Tanggal masuk : 23 Desember 2022 Hub dengan klien : Suami
Tgl Pengkajian : 24 Desember 2022
Diagnosa Medis : P2 A0 Post partum

2. STATUS KESEHATAN
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche umur :13 tahun
2) Siklus 28 hari, teratur/ tidak
3) Lamanya: 7-10 hari
4) Keluhan dismenorhoe: tidak ada
5) Keluhan Keputihan:tidak ada
b. Riwayat kehamilan yang lalu
No Tahun Kelahiran: abortus, Penolong tindakan Komplikasi Keadaan Umur anak &
preterm, aterm,mati kehamilan, persalinan anak jenis
dan nifas sekarang Kelamin
1 16-05- Kelahiran normal Bidan KPD Sehat Prempuan 8
2022 cukup bulan tahun

1) Kontrasepsi yang pernah digunakan : IUD

2) Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita: t i dka ada
3) Riwayat penyakit keluarga: tidak ada
4) Riwayat Sosial
c. Riwayat kehamilan ini
1) Kehamilan ini: direncanakan/ tidak
2) Perasaan tentang kehamilan ini :senang
3) Status perkawinan : kawin 1 kali
4) Kawin I: umur 20 tahun anak 1 orang
5) Kawin II
6) HPHT : 16 Mei 2022
7) Kehamilan yang ke-: 2
8) HPL :
9) Keluhan-Keluhan :
10) Trimester I : mual muntah sampa usia kehamilan 4 bulan, makan tidak nafsu BB
turun
11) Trimester II :tidak ada keluhan
12) Trimester III : Pecah ketuban
13) Pergerakan anak : sejak usia 7 bulan aktif sekali, > 10x/hari

1
 d. Riwayat persalinan sekarang
1) Tempat melahirkan : RSUD Cibabat
2) Jenis persalinan : normal
3) Ditolong oleh : dokter obgyn
4) Komplikasi/ kelainan dalam persalinan : ketuban pecah dini
5) partus lama 30 menit
6) Plasenta: spontan, lengkap, ukuran, berat, sisa plasenta, kelainan
7) Perineum: robekan, episiotomy 4 jahitan
e. Perdarahan
f. Lama persalinan
kala I :
kala II :
kala III :
g. Ketuban pecah: spontan…amnoitomy…lamanya…
Warna…bau/tidak…jumlah…
h. Komplikasi kala I, kala II
i. Keadaan bayi: lahir tanggal…jam…BB…nilai apgar…cacat bawaan…, masa gestasi
j. Keluhan utama (keluhan saat dikaji)
k. Riwayat keluhan sekarang (PQRST)

3. PENGKAJIAN dengan BUBBLE-HE (Breast ; Uterus ; Bleader ; Bowel ; Lochea ;

Epysiotomy ; Homan sign and Haemoroid ; Emotion)
1. Keadaan umum
2. TTV
a. Tekanan Darah: mmhg
b. Denyut nadi: x/m
c. Respirasi : x/m
d. temperatus: …C
3. Kepala
a. Rambut
b. Muka
c. mata
d. Hidung
e. Bibir
f. Leher
g. Cloasma Gravidarum
4. Payudara /BREAST
a. keadaan putting susu:
b. Areola:
c. luka
d. Pembengkakan
e. laktasi
f. Colostrum
g. Striae
h. Kebersihan
i. Kelainan
5. Abdomen/UTERUS
a. Striae:
b. linea
c. Tinggi Fundus uteri
d. konsitensi uterus
e. kontraksi uterus
f. Adanya luka post operasi SC
g. keadaan luka
6. Kandung Kemih/BLEADER Kandung
kemih penuh atau kosong
7. Rectum / BOWEL
a. HAEMOROID
8. Vagina / LOCHEA
2
 a. Jumlah, Bau, Warna, Adanya rasa gatal, Adanya Bekuan
b. Keadaan Vulva, Kebersihan, Perineum
c. Episiotomi ya/ tidak, Jenis, Panjang, Jahitan
d. Tanda- tanda infeksi (REEDA)
9. Ekstremitas/ HOMAN SIGN
a. Oedema, varises, tromboplebitis
b. CRT
c. Reflex hammer
10. Status emosional/EMOTION
A. evaluasi status psikologis (post partum blues, depresi, interaksi dengan keluarga dan
perawat)
B. Taking in, Taking hold, Letting go
11. Kemampuan perawatan sendiri
a. Perawatan payudara
b. Perawatan Perineum
c. Vulva hygiene
d. Perawatan bayi
e. Cara menyusui

12. Pola kebutuhan sehari- hari (ADL)

No Pola Sehari- hari Sebelum hamil Setelah hamil Setelah melahirkan

1 Pola nutrisi
Makan
Frekwensi Jenis
makanan
Pantangan
Keluhan Minum
Jenis minum
Frekwensi
keluhan

2 Eliminasi
BAK
Frekwensi
Warna
Keluhan
BAB
Frekwensi
Konsistensi
Warna
keluhan
3 Pola istirahat dan tidur
Siang
Malam
Keluhan
4 Personal hygiene
Mandi
Gosok gigi
Keramas
Perawatan payudara
Perawatan vulva
keluhan
5 Pola aktivitas
Mandiri
Dibantu sebagian
Tergantung penuh
Keluhan
6 Pola seksual
Frekwensi
Keluhan

4. DATA PENGETAHUAN
a. Tanda bahaya post partum
b. Pola hubungan seksual

3
 c. Kebutuhan nutrisi
d. Senam nifas
e. Personal hygiene
f. Perawatan bayi
g. Tekhnik menyusui yang baik

5. DATA PENUNJANG
a. Data laboratorium
b. Tindakan pengobatan

II. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

III. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. DS :……………………… Buat pohon masalah

DO:……………………

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1……………………….
2……………………………
3……………………………..
V. PERENCANAAN KEPERAWATAN

HARI / TANGGAL
NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TUPAN :

TUPEN :
VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N HARI / TGL NO. DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

O
Waktu (jam)
S:
O:
A:
P:

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX HARI / TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

S:
O:
A:
P:
I:
E:
R:

4
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI SEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
JL. KERKOF NO.243 LEUWIGAJAH CIMAHI Telp (022) 6670015

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

1. Definisi penyakit
2. Manifestasi klinik
3. Etiologi dan faktor predisposisi
4. Patofisiologi
5. Penatalaksanaan Pengobatan dan implikasi keperawatan
6. Asuhan keperawatan

5
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI SEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
JL. KERKOF NO.243 LEUWIGAJAH CIMAHI Telp (022) 6670015

FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

NY. S DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN CA CERVIX STADIUM III
DIRUANG GINEKOLOGI RS UMUM DAERAH KOTA CIMAHI

I. PENGKAJIAN
A. Identitas klien
Nama :Ny. Sumiati
Umur : 48 Tahun
Suku/Kebangsaan : Sunad/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Ibu RumahTangga
Diagnosa Medis : CA Cervix + enemia

Penanggung jawab
Nama suami : Tn. Sutisna
Umur : 50 Tahun
Suku/Kebangsaan : Sunda/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal : 20 Desember 2022
2. Alasan kunjungan ini : HB rendah
3. Keluhan- keluhan : Nyeri perut bawah kiri menjalar kepinggang dan kaki, Hb rendah
dianjurkan untuk transfusi
4. Riwayat kehamilan, persalinan

N Tgl/Thn Tempat Jenis Usia Penolong Penyulit Anak

o persalinan Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan TB/ Umur JK
BB
1. 28-09-1994 Bidan Normal 9 bulan Bidan Tidka ada 3,5 kg 28 tahun P
50cm

5. Riwayat menstruasi
 Haid pertama : Umur 16 tahun
 Siklus : 28 hari
 Banyaknya : sehari 2-3 kali pembalut
 Dismenorrhoe : tidak ada
 Teratur/tidak : teratur
 Lamanya : 5-7 hari
 Sifat darah : merah
 Keputihan : tidak ada
6. Kontrasepsi yang pernah digunakan tidka ada
7. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita: tidak ada
8. Riwayat penyakit keluarga: tidak ada
9. Riwayat social : seorang ibu dengan satu anak bercerai dengan suami, kegiatan sehari hari ibu
rumah tangga tinggal bersama anak dan cucu, dukugan keluarga selalu ada dari kaka anak dan
saudara lainnya.
6
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
 Kesadaran: Komposmentis
 TTV : T: 77/56 mmhg, N: 90x/m, R 20x/m S;36,7◦C
 Tinggi Badan : 155 cm
 Berat badan : 38 kg
2. Kepala
 Rambut : rambut hitam, penyebaran merata,kepala bersih
 Muka : oedem/tidak
 Mata : konjungtiva anemis, sklera putih, palpebre tidak edem
 Telinga : Simetris, kotoran tidak ada, nyeri tidak ada
 Hidung : Simetris, sekret tidak ada, PCH tidak ada
 Mulut dan gigi: caries/tidak, bibir pucat
 Pasien mengatakan pusing
3. Leher
 JVP : tidak ada pembesaran
 Kelenjar Getah Bening: tidak pembesaran
 Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran
4. Dada
 Jantung : tidak ada keluhan nyeri dada, tidak ada cyanosis, CRT < 3detik
 Paru : tidak keluhan sesak nafas, RR 20x/m, pengembangan paru paru kanan dan kiri simetris,
bentuk dada simetris, tidak penggunaan otot bantu nafas
5. Payudara
 Bentuk : Simetris
 Putting susu : menonjol
 Pengeluaran: tidak ada
 Rasa nyeri: tidak ada
 Benjolan: tidak ada
 Striae: tidak ada
 Lain lain
6. Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi : tidak Membesar, tt :ti:tiStriae tidak ada
 Bekas luka : ada/ tidak
 Oedem ada/tidak
 Ascites ada/tidak
 Kelainan lain nyeri pada perut bawah dengan skala 6 dari 10
 Auskultasi: bising usus ada
7. Punggung dan pinggang
 Posisi tulang belakang: tidak kelainan
 Pinggang nyeri : seperti pegal menjalar ke kaki
8. Ekstremitas atas dan bawah
 Ekstremitas atas :
Kebersihan : bersih, turgor menurun
Reflek bisep/ trisep : tidak ada kelainan
Pergerakan : bebas
Kekuatan otot :
5 5
Oedema : tidak ada

 Ekstremitas bawah
Oedema: tidak ada
Reflek fatella : tidak ada kelainan
Reflek babinski : tidak ada
iPergerakan: kurang bebas
Kekuatan otot :
7
 4 4
Keluhan : nyeri kaki kiri sangat pegel kadang seperti ditusuk skala nyeri 8 dari 10

9. Genetalia
 Vulva/ vagina :
Keadaan : bersih
Oedema : tidak ada
Pengeluaran pervaginam : perdarahan menggumpal merah pekat
Kelenjar Bartolin Pembengkakan : tidaka ada
Rasa nyeri: tidak
 Perineum: ada luka/tidak
 Kelainan lain ; tidak ada
10. Anus : hemoroid ada tidak
11. Pola sehari- hari (ADL)

No Pola Sehari- hari Sebelum hamil Setelah hamil

1 Pola nutrisi
Makan
Frekwensi Jenis 2-3x/ hari 3x/hari
makanan Nasi Bubur
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Minum Klien makan tidak Mual, tida nafsu makan,
Jenis minum banyak porsi makan 3-4 suap
Frekwensi Air putih
keluhan 7-8 gelas/hari Air putih, teh manis
Tdak ada 5-6 gelas/hari
BB 45kg Mual
BB 38kg
2 Eliminasi
BAK
Frekwensi 4-5x/hari 3-4 x/hari
Warna Kuning jernih Kuningn jernih
Keluhan Tidak ada Klien oakai diaper
BAB
Frekwensi 1x/hari 1x/hari
Konsistensi Padat/lembek Lembek
Warna Kuning Kuning
keluhan Tidak ada Tidka ada
3 Pola istirahat dan tidur
Siang 1-2 jam 1-2 jam
Malam 6-7 jam 4-5 jam
Keluhan Tidak ada Sring terbangun
4 Personal hygiene
Mandi 2x/hari 2x/hari
Gosok gigi 2x/hari 1x/hari
Keramas 2 hari sekali 3-4 hari sekali
Perawatan payudara Saat mandi Saat diseka
Perawatan vulva Saat mandi Saat diseka
keluhan Tidak ada Diseka dibantu
5 Pola aktivitas
Mandiri Mandiri Dibantu sebagian
Dibantu sebagian Tidak kaluhan
Tergantung penuh
Keluhan
6 Pola seksual
Frekwensi Klien bercerai
Keluhan

12. Data Psikososial : pasien merasa cemas dengan kondisi penyakitnya, pasien takut penyakitnya
semakin memburuk,ekspresi pasien murung sedih,pasien kooperarif saat interaksi
8
13. Data Konsep Diri :
Identitas diri : pasien menagatakan menurut orang lain pasien terlalu baik
Gambaran diri : Klien menyukai seluruh bentuk tubuhnya, walaupun mengalami sakit ini pasien
menerima
Ideal diri : Ingin pulih kembali, ingin bisa menjalani hidup dalam keadaan sehat walaupun harus
menjalani kemoterapi
Peran diri : pasien mengatakan puas sebagai ibu karena bisa membesarkan anaknya seirang diri
Harga diri : pasien mengatakan menerima penyakitnya, dan keluargapun memahami kondisi
pasien
14. Data penunjang Laboratorium
Tanggal 19 Desember 2022
Hb 7,9 gr/dl
Lekosit 21.600/mm3
Ht 24 %
Trombisit 535.000
Eritrosit 3.01 jta/uL
Antigen Sars Cov negatif

15. Terapy medic

Lasik ekstra
Kalnex 3x500mg
Vit K 1x1
Ca Glukonas 1x
E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ANALISA DATA
No Etiologi Masalah

Data
1. DS : pasien mengeuh nyeri perut Infeksi virus HVP Nyeri akut
bawah menjalar ke kaki kiri, nyeri
seperti ditusuk sangat pegal, skala Ca servix
nyeri 8, nyeri terus menerus
DO: Pasien meringis Penekanan syaraf
Pasien selalu terihat memegang kaki
Ditangkap reseptor nyeri

2 DS: pasien mengatakan pusing Infeksi virus HVP Perfusi perifer tidak efektif
Pasien mengatakan keluar darah
menggumpal merah pekat Ca servix
DO: Pasien tampak pucat
Konjungtiva anemis Perubahan epitel displastik servix
CRT ,<3 detik
HB 7,9 gr/dL Perdarahan
HT 24 %
Anemia

Curah jantung menurun

Sirkulasi ke jaringan menurun

3 DS: Pasien mengatakan tidak nafsu Infeksi virus HVP Defisit Nutrisi
makan, mual, muntah
DO: Porsi makan 3-4 suap Ca servix

Therapi non bedah

Kemoterapi

Mual,muntah

BB menurun
4 DS; pasien mengatakan merasa cemas Infeksi virus HVP Ansietas
dengan penyakitnya, takut semakin
memburuk Ca servix
DO: ekspresi pasien murung , sedih
Perubahan epitel displastik servix

Perdarahan

9
 Kurang penegtahuan

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1.Nyeri akut berhubungan dengan penekanan syaraf
2. Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan
anemia
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan mual muntah
4. Ansietas berhubung dengan kurang penegtahuan

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HARI / DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TANGGAL
1 19-12-2022 Nyeri akut Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan Observasi:
tindakan  Identifikasi  Agar
keperawatan 3x24 lokasi, dapatteriIdenti
jam diharapkan karakteristik, fikasi lokasi,
tingkat nyeri durasi, karakteristik,
menurun, dengan durasi,
frekuensi,
kriteria : frekuensi,
kualitas,
Frekuenasi nadi
intensitas nyeri kualitas,
membaik
 Identifikasi intensitas
Pola nafas
membaik skala nyeri nyeri
Keluhan nyeri  Identifikasi  Gar dapat
menurun respons nyeri terIdentifikasi
Gelisah menurun non verbal skala nyeri
Meringis menurun  Identifikasi  Gar dapat
Kesulitan tidur faktor yang Identifikasi
menurun memperberat respons nyeri
dan non verbal
memperingan  Gara dapat
nyeri terIdentifikasi
 Identifikasi faktor yang
pengetahuan memperberat
dan keyakinan dan
tentang nyeri memperingan
 Identifikasi nyeri
pengaruh nyeri  Agar
pada kualitas terIdentifikasi
hidup pengetahuan
 Monitor efek dan
samping keyakinan
penggunaan tentang nyeri
analgetik  Agar dapat
terIdentifikasi
pengaruh
nyeri pada
kualitas hidup
 Gar dapat
termonitor
efek samping
Terapeutik: penggunaan
 Berikan teknik analgetik
nonfarmakologi Terapeutik:
untuk  Menguran
mengurangi gi nyeri
rasa nyeri dengan
 Kontrol teknik

10
 lingkungan yang nonfarmak
memperberat ologi untuk
rasa nyeri menguran
 Fasilitasi gi rasa
istirahat dan nyeri
tidur  agar dapat
 Pertimbangkan mengontol
jenis dan lingkungan
sumber nyeri yang
dalam pemilihan memperbe
strategi rat rasa
meredakan nyeri
nyeri  Fasilitasi
Edukasi istirahat
 Jelaskan dan tidur
penyebab,  Pertimban
periode, dan gkan jenis
pemicu nyeri dan
 Jelaskan sumber
strategi nyeri
meredakan dalam
nyeri pemilihan
 Ajarkan teknik strategi
nonfarmakologi meredakan
s untuk nyeri
mengurangi Edukasi
rasa nyeri  Jelaskan
Kolaborasi penyebab,
 Kolaborasi periode,
pemberian dan
analgetik, jika pemicu
perlu nyeri
 Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
 Ajarkan
teknik
nonfarmak
ologis
untuk
menguran
gi rasa
nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
analgetik,
jika perlu

2 19-12-2022 Perfusi jaringan Tujuan: Setelah Perawatan Sirkulasi

tidak efektif dilakukan tindakan
keperawatan 3x24  Periksa Untuk mengetahui
jam diharapkan sirkulasi gangguan sirkulasi
perfusi perifer perifer
meningkat, dengan Untuk menegtahui
 Identifikasi
kriteria hasil : faktor resiko
faktor resiko
 Warna kulit tidak gangguan sirkulasi
gangguan
pucat pada sirkulasi
 Edeme perifer
 Monitor Untuk mengetahui
tidak ada
adanya adanya tanda
 Kelemahan otot panas,
membaik infeksi
kemerahan
 Pengisin kapiler nyeri atau
memebaik bengkak
 Akrla hangat ekstermitas
 Turgor kulit  Catat hasil lab Agar termonitor
memebaik
11
 Hb dan Ht hasil Hb dan HT
 Lakukan Mencegah dehidrasi
hidrasi
 Jelaskan Agar keluarga
kepad pasien mengerti tujuan dan
dankeluarga manfaat tindakan
tentang transfusi
tindakan
pemberian
tranfusi darah
 Kolaborasi Untuk meningatkan
pemberian tranfusi kadar HB
darah
3 19-12-2022 Defisit nutrisi Tujuan: Setelah Manajemen Nutrisi
dilakukan tindakan  Identifikasi
keperawatan 3x24 status nutrisi
jam status nutrisi  Identifikasi
terpenuhi, dengan adanya alergi
kriteria hasil : atau adanya
 Porsi makan intoleransimak
yang dihabiskan anan
meningkat
 Monitor
 Nafsu makan
asupan
meningkat
makanan
 Frekuensi
makan  Monitor berat
meningkat badan
 Berat badan  Monitor hasil
atau IMT dari
meningkat pemeriksaan
 Perasaan cepat laboratorium
kenyang  Berikan
menurun makanan tinggi
protein dan
tinggi kalori
 Anjurkan pasien
makan sedikit
tapi sering
 Anjurkan posisi
duduk saat
makan, jika
mampu
 Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukanjum
lah kalori dan
jenis nutrien
yang
dibutuhkan,
4 19-12-2022 Ansietas Tujuan: Setelah Reduksi Ansietas
dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan 3x24  Identifikasi saat
jam diharapkan tingkat ansietas
tingkat ansietas berubah
menurun, dengan  Identifikasi
kriteria kemampuan
 Konsentrasi mengambil
meningkat
keputusan
 Pola tidur
 Monitor tanda-
meningkat
tanda ansietas
 Prilaku gelisah
Terapeutik:
menurun
 Ciptakan suasana
 Verbalisasi
teraupetik untuk
kebingungan
menumbuhkan
menurun
12
  Verbalisaasi kepercayaan
kahawatir yang  Temani pasien
dihadapi menurun untuk mengurangi
 Prilaku tegang kecemasan, jika
menurun memungkinkan
 Pahami situasi
yang membuat
ansietas
 Dengarkan
dengan penuh
perhatian
 Gunakan
pendekatan yang
tenang dan
meyakinkan
 Motivasi
mengidentifikasi
situasi yang
memicu
kecemasan
Edukasi
 Jelaskan
prosedur,
termasuk sensasi
yang mungkin
dialami
 Informasikan
secara faktual
mengenai
diagnosis,
pengobatan, dan
prognosis
 Anjurkan keluarga
untuk tetap
bersama pasien
 Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
 Latih teknik
relaksasi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N HARI / TGL NO. DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

O
1 19-12-2022 1 Jam 09.30 Waktu 10.00
S : Alhamdulillah
Memberikan teknik non berkurang
farmakologi untuk
mengurangi nyeri : O : pasien masih
distrkasi dan teknik tampak sedikit
relaksasi nafas dalam meringis, skala
nyeri 4,pasien
Menjelaskan
penyebabab nyeri tampak melakukan
yeknik relakssasi
Mengatur posisi nyaman
nafas dalam sambil
pasien
memegang kaki
Memfasilitasi ligkungan A : Masalah nyeri
yang nyaman teraatasi sebagian
P : Lanjutkan
Mengkaji skala nyeri
Intervensi
 Identifikasi
lokasi,

13
 karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala
nyeri
 Identifikasi
respons nyeri
non verbal
 Berikan teknik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi rasa
nyeri
 Kontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri
 Fasilitasi
istirahat dan
tidur

20-12-2022 Jam 08.00 Jam : 08.15

S: Pasien
Mengidentifikasi lokasi, mengatakan nyeri
karakteristik, durasi, perut dan kaki
frekuensi, kualitas, berkurang, tidak
intensitas nyeri terlalu sering timbul

O: Skala nyeri 3,
Mengidentifikasi skala pasien tampak
nyeri tersenyum, pasien
masih tampak
Mengidentifikasi memegang kaki
yang nyeri sambil
respons nyeri non verbal menarik nafas
dalam

A: masalah nyeri
teratasi sebagian

P: Lanjutkan
intervensi
manajemen nyeri
2 19-12-2022 2 Jam 08.00 Jam 08.15
Mengobservasi tanda S: masih lemes
vital
O: pasien tampak
Memonitor kelancaran lemas, TD;
pemberian transfusi 96/64mmhg, N
89x/m, S;36,8◦C, R:
Memberi injeksi kalneex 20x/m, SP02 97%,
500mg/IV CRT , dari 2 detik,
Akral hangat, kulit
Jam 11.00 masih pucat,
Memberi Vitamin K terpasang trasfusi
PRC 200c tangan
kiri, terpasang Infus
RL 20gtt/m tangan
kanan

A: Maslah perfusi
jaringan tidak efektif
teratasi sebagian

P: Lanjutkan
intervensi

14
  Periksa
sirkulasi perifer
 Identifikasi
faktor resiko
gangguan
pada sirkulasi
 Monitor
adanya panas,
kemerahan
nyeri atau
bengkak
ekstermitas
 Catat hasil lab
Hb dan Ht
 Lakukan
hidrasi
 Jelaskan
kepad pasien
dankeluarga
tentang
tindakan
pemberian
tranfusi darah
 Kolaborasi
pemberian
tranfusi darah

20-12-2022 2 Jam 08.30 Jam 12.00

Mengobservasi tanda S: pasien
vital mengatakan
transfusi sudah 2
Memonitor kelancaran labu, lemes masih
pemberian transfusi ada

09.00 O: Terpasang
Memberi kalnex trasnfusi 200 cc
prc, HB 8gr/dl, TD:
500mg/IV 98/67, N: 88x/m, R:
Memberi Ca gluconas 20x/m, S: 36,7◦C,
drip SPO2 98%, akral
hangat, konjungtiva
masih anemis

A: masalah perfusi
perifer tidak efektif
teraatasi sebagian

P: Lanjutkan
intervensi
perawatan sirkulasi
3 19-12-2022 4 Jam 10.30 Jam 10. 45
Menemani pasien untuk S: Kaget barusan
mengurangi kecemasan keluar darah
menggumpal, takut
suster
Informasikan secara
faktual mengenai O: Pasien meangis,
diagnosis, pengobatan, tampak cemas,
dan prognosis steleah diberi
Anjurkan keluarga untuk penejelsan pasien
tetap bersama pasien mengerti berhenyi
menangis, pasien
tidur

A: Maslah ansietas
teratasi sebagian

P: Lanjutkan
intervensi
15
  Ciptakan suasana
teraupetik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
 Temani pasien
untuk mengurangi
kecemasan, jika
memungkinkan
 Pahami situasi
yang membuat
ansietas
 Dengarkan
dengan penuh
perhatian
 Gunakan
pendekatan yang
tenang dan
meyakinkan

4 19-12-2022 3 Jam 12.00 Jam 12.30

Membantu posisi duduk S: belum selseai

makannya sus, mual
saat makan berkurang, ngga
muntah
Memberikan makan
sesuai diit O: makan habis 5
suap, snek habis
Memotivasi makan setengah, minum ½
sedkit sedikit tapi sering gelas
A: Masalah defisit
nutrisi dari
kebutuhan teratasi
sebagain

P: Lanjutkan
intervensi
manajemen nutrisi

20-12-2022 Jam 12.00 Jam 12.30

Membantu S: pasien
mengatakan bisa
memeberikan makan makan lebih banyk
sesuai diit dari tadi pagi
Memotivasi untuk O: Makan habis ½
makan sedikit tapi porsi, snek habis,
sering minum air putih dan
teh manis ± 200cc
Menjelaskan manfaat
A: Maslah defisit
nutrsi adekuat untuk nutrisi teratasi
perawtan pasien sebagian

P: Lanjutkan
intervnsi manajemen
nutrisi

CATATAN PERKEMBANGAN
NO DX HARI / TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
1 20-12-2022 S : Pasien mengatakan nyeri kaki dan
Jam 13.00
perut berkurang, tidak terlalu pegal,
keluarga mengatakan semalam bisa tidur
tdiak sering minta dipijit
O : Pasien tampak tersenyum, skala nyeri
3, sambil memegang kaki
A : Nyeri kaki dan perut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri

16
 I :Intervensi dilanjutkan
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respons nyeri non verbal
Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasanyeri
Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
Fasilitasi istirahat dan tidur

E : Nyeri berkurang
R : Lanjutkan manjemen nyeri
2 20-12-2022 S: Pasien mengatkan sudah tidaj ada
Jam 13.00
darah keluar dari kemaluan

O: HB 8gr/dL, akral hangat, konjungtiva

masih anemis, pasien masih pucat, CRT<
2 detik, tidak tampak perdarahan per
vagina

A: Perfusi jaringan tidak efektif teratasi

sebagian

P: Lanjutkan perawatan sirkulasi

I: Intervensi dilanjutkan
Periksa sirkulasi perifer
Identifikasi faktor resiko gangguan pada
sirkulasi
Monitor adanya panas, kemerahan nyeri
atau bengkak ekstermitas
Catat hasil lab Hb
E: Perfusi jaringan meningkat
R:Lanjutkan manajemen sirkulasi
3 20-12-2022 S: pasien mengatakan mual berkurang
Jam 13.00
tidak muntah, nafsu makan mualai ada

O: Makan habis ½ porsi, snek habis ½

porsi, tidak muntah

A: Defisit nutrisi teratsi sebgaian

P: Lanjutkan perawatan manajemen

nutrisi

I: lanjutkan intervensi manajemen nutrisi

Monitor asupan makanan Monitor berat
badan
Monitor hasil dari pemeriksaan
laboratorium
Berikan makanan tinggi protein dan tinggi
kalori
Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
Anjurkan posisi duduk saat makan, jika
mampu

E: Status nutrisi meningkat

17
 R:Lanjutkan manajemen nutrisi

4 20-12-2022 S: pasie mengatkan kadang khawatir

14.00
dengan kondisi penyakitnya, pasien
mengatakan sedikit lega stelah dijelaskan
enegnai penyakit dan komplikasinya

O: pasien dan keluraga masih tampak

sedikit cemas

A: Masalah terats sebagian

P: Lanjutkan perawtan manajemen

ansietas

I: Ciptakan suasana teraupetik untuk

menumbuhkan kepercayaan
Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan, jika memungkinkan
Pahami situasi yang membuat ansietas
Dengarkan dengan penuh perhatian
Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan

E: Status ansietas menurun

R: Lanjutkan manajemen ansietas

18
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI SEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
JL. KERKOF NO.243 LEUWIGAJAH CIMAHI Telp (022) 6670015

FORMAT PENGKAJIAN PADA MASA KLIMAKTERIUM

DATA DEMOGRAFI
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Status Perkawinan

RIWAYAT PERIODE KLIMAKTERIUM

a. Hot Flushes
b. Kekeringan pada vagina.nyeri atau itching selama hubungan seksual
c. Siklus menstruasi yang tidak beraturan
d. Penggunaan kontrasepsi
e. Masalah dalam mengenali tanda dan gejala menopause
f. Perasaan klien menghadapi menopause
g. Riwayat penggunaan terapi hormone
h. Intake nutrisi
i. Riwayat merokok
j. Riwayat keluarga yg mengalami osteoporosis atau kanker

PEMERIKSAAN FISIK
a. TTV
b. Keadaan kulit
c. Keadaan payudara
d. Keadaan genital
 Keadaan Rambut pubis
 Keadaan labia mayora dan klitoris
 Keadaan lapisan vagina
 Flour albus: jumlah , warna , konsistensi, bau
 Perdarahan pervaginam: jumlah warna, konsistensi, bau
e. Abdomen
 Bantuk
 Posisi
 Lesi
 Keluhan lain
f. Ekstremitas

PSIKOSOSIAL

PEMENUHAN KEBUTUHAN

SEKSUAL PEMERIKSAAN

PENUNJANG

19
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI SEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
JL. KERKOF NO.243 LEUWIGAJAH CIMAHI Telp (022) 6670015

RENCANA KEGIATAN HARIAN (RKH)

Departemen : Precepti :
Periode : Preceptor :
Ruang : Minggu Ke :

A. Target yang ingin dicapai:

B. Rencana Kegiatan
TIK Jenis Kegiatan Waktu Kriteria Hasil

C. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

D. Evaluasi Diri Praktikan

Catatan:
1. RKM ditulis tangan pada kertas HVS A4
2. RKM dikonsultasikan ke preseptor setiap hari
3. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilaporkan ke preseptor setiap akhir minggu
4. RKM dikumpulkan ke preseptor satu minggu setelah kegiatan mingguan berakhir
5. Pengumpulan RKM diberi cover, lampirkan fotokopi bukti kegiatan (buku kegiatan harian), dan
dijilid dengan beserta laporan pendahuluan, asuhan keperawatan dan resume

20