DAFTAR DIAGNOSA NOMENKLATUR KEBIDANAN

1. Persalinan Normal 2. Invertio Uteri

3. Partus Normal 4. Bayi Bbesar
5. Syok 6. Malaria Berat dengan Komplikasi
7. DJJ tidak normal 8. Malaria Ringan dengan Komplikasi
9. Abortus 10. Mekonium
11. Solusio Plasentae 12. Meningitis
13. Akut Pyelonephritis 14. Metritis
15. Amnionitis 16. Migrain
17. Anemia berat 18. Kehamilan Mola
19. Apendiksitis 20. Kehamilan Ganda
21. Atonia Uteri 22. Partus Macet
23. Infeksi Mammae 24. Posisi Occiput Posterior
25. Pembengkakan Mammae 26. Posisi Occiput Melintang
27. Presentasi Bokong 28. Kista Ovarium
29. Asma Bronchiale 30. Abses Pelvix
31. Presentasi Dagu 32. Peritonitis
33. Disproporsi Sevalo Pelvik 34. Plasenta Previa
35. Hipertensi Kronik 36. Pneumonia
37. Koagilopati 38. Pre-Eklampsia Ringan/Berat
39. Presentasi Ganda 40. Hipertensi karena Kehamilan
41. Cytitis 42. Ketuban Pecah Dini
43. Eklampsia 44. Partus Prematurus
45. Kelainan Ektopik 46. Prolapsus Tali Pusat
47. Ensephalitis 48. Partus Fase Laten Lama
49. Epilepsi 50. Partus Kala II Lama
51. Hidramnion 52. Sisa Plasenta
53. Presentasi Muka 54. Retensio Plasenta
55. Presentasi Semu 56. Rupture Uteri
57. Kematian Janin 58. Bekas Luka Uteri
59. Hemorargik Antepartum 60. Presentasi Bahu
61. Hemorargik Postpartum 62. Distosia Bahu
63. Gagal Jantung 64. Robekan Serviks dan Vagina
65. Inertia Uteri 66. Tetanus
67. Infeksi Luka 68. Letak Lintang
 1. Format Manajemen Asuhan Kebidanan Kehamilan Model SOAP Notes

Tempat Praktik :
No. Reg :
Tanggal, Jam :
Oleh :

ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL

…………………………………….

I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
B. Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
C. Data Kebidanan
1. Keluhan utama
2. Riwayat menstruasi
a. Menarche :
b. Banyaknya : kali ganti pembalut/hari
c. Lamanya : hari
d. Warna :
e. Amenorhae :
3. Status Perkawinan
a. Kawin/tidak kawin :
b. Usia kawin :
c. Lama perkawinan :
d. Perkawinan :
4. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
No Kehamilan Persalinan Nifas BBL

BB
Hamil ke UK Komp Penolong Jenis Komp Laktasi Komp JK Skrg
Lahir

5. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

No Jenis Mulai Berhenti Keluhan Alasan berhenti

6. Riwayat kehamilan sekarang :

 a. HPHT :
b. HPL :
c. UK :
d. ANC :
1) Trimester I : kali di
2) Trimester II : kali di
3) Trimester III : kali di
e. Keluhan
1) Trimester I :
2) Trimester II :
3) Trimester III :
D. Pengetahuan/KIE yang pernah didapat
E. Data kesehatan
1. Data kesehatan sekarang
2. Data kesehatan keluarga
3. Data kesehatan yang lalu
4. Riwayat penyakit keturunan
5. Riwayat keturunan kembar
F. Data kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi
a. Frekuensi
Sebelum hamil
Selama hamil
b. Porsi
Sebelum hamil
Selama hamil
c. Jenis
Sebelum hamil
Selama hamil
d. Keluhan makan
Sebelum hamil
Selama hamil
e. Pantangan makan
Sebelum hamil
Selama hamil
f. Suplemen
Sebelum hamil
Selama hamil
g. Jamu
Sebelum hamil
Selama hamil
h. Merokok
Sebelum hamil
Selama hamil
i. Alkohol
Sebelum hamil
Selama hamil
j. Minum dalam 1 hari
 Sebelum hamil
Selama hamil

2. Eliminasi
a. Frekuensi BAK
Sebelum hamil
Selama hamil
b. Frekuensi BAB
Sebelum hamil
Selama hamil
Keluhan
3. Pola tidur
a. Tidur siang
Sebelum hamil
Selama hamil
Keluhan
b. Tidur malam
Sebelum hamil
Selama hamil
Keluhan
c. Keluhan
Selama hamil
Keluhan
G. Aktivitas
Sebelum hamil
Selama hamil
Keluhan
H. Pola seksual
Selama hamil, keluhan
I. Personal hygiene
1. Mandi
Sebelum hamil
Selama hamil
2. Keramas
Sebelum hamil
Selama hamil
3. Sikat gigi
Sebelum hamil
Selama hamil
4. Ganti pakaian
Sebelum hamil
Selama hamil
5. Ganti pakaian dalam

J. Data psikologis
1. Repson ibu terhadap kehamilan ini
 2.Kehamilan ini direncanakan/tidak
3.Jenis kehamilan yang diharapkan
4.Kekhawatiran
K. Data psikososial
1. Respon suami terhadap kehamilan
2. Rencana melahirkan
3. Rencana menyusui
L. Data social budaya
1. Hubungan dengan keluarga/lingkungan
2. Budaya

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran
b. Keadaan emosional
c. Tinggi badan
d. Berat badan (sebelum hamil, kunjungan lalu, kunjungan sekarang)
e. Lila
2. Vital sign
a. Suhu badan
b. Tekanan darah
c. Nadi
d. Pernafasan

B. Pemeriksaan Fisik :
1. Rambut
2. Muka
3. Mata
4. Hidung
5. Telinga
6. Mulut
7. Leher
8. Dada
9. Mammae
10.Perut
a. Inspeksi
(pembesaran abdomen, bentuk, bekas luka operasi, hiperpigmentasi,
striae gravidarum, linea, gerakan janin)
b. Palpasi
1) TFU Mc. Donald
- Leopold I
- Leopold II
- Leopold III
- Leopold IV
2) TBJ
c. Auskultasi
1) Punctum maximum
 2) DJJ
3) Irama
11. Genetalia/vulva
12. Ekstremitas
a. Atas
b. Bawah
c. Perkusi (reflex petela)

C. Pemeriksaan Penunjang
- Darah (hb, golongan darah, HbSAg, WR/VDRL)
- Urine (protein urin, glukosa urin, lakmus test)
- dll

III. ANALISA DATA

A. Diagnosa Kebidanan

IV. PENATALAKSANAAN
(Perencanaan, pelaksanaan, evaluasi)

Mahasiswa/Praktik

…………………………………

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan

…………………………. ……………………………….

3. Format Dokumentasi Asuhan Kebidanan Persalinan Model SOAP Notes

 ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN
…………………………………….

Tempat Praktik :
No. Reg :
Oleh :

IDENTITAS
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

KALA I (tanggal, jam)

I. DATA SUBJEKTIF
A. Keluhan Utama :
B. Riwayat menstruasi :
Umur menarche : ........Th, jumlah darah haid : .....x ganti pembalut
Haid terakhir :
Perkiraan Partus :

[ ] Dismenorroe [ ] Spoting [ ] Menoragia [ ] Metrorhagia [ ] PMS

C. Riwayat perkawinan : Iya

Pernikahan ke :
Umur Penikahan :

D. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

Tgl. Keadaan
Tempat Umur Jenis Penolong BB
No Tahun Penyulit Anak
Partus Hamil Persalinan Persalinan Anak
Partus Sekarang
1
2
3

E. Riwayat Hamil Ini :

Hamil Trimester I : [ ] mual [ ] muntah [ ] perdarahan [ ]
Lain-lain :
Hamil Trimester II : [ ] pusing [ ] sakit kepala [ ] perdarahan [ ]
Lain-lain : -
Hamil Trimester III : [√] pusing [ ] sakit kepala [ ] perdarahan [ ]
 Lain-lain : -

F. Riwayat penyakit yang lalu / operasi :

.................................................................................................................

G. Riwayat penyakit keluarga yang pernah menderita sakit :

...............................................
H. Riwayat kehamilan kembar:
..............................................
I. Riwayat ginekologi :
...........................................................
J. Riwayat Keluarga Berencana :
................................................................................................

K. Nutrisi/ Hidrasi/eliminasi/tidur/psikososial
Terakhir makan jam ........ : 1 piring nasi + 1 mangkuk kecil sayur
Bening + seiris ikan
Terakhir minum jam........... : setengah cangkir air gula dan air putih
BAK terakhir jam ..............WIB
BAB terakhir jam ............... WIB

Tidur : .... jam terakhir jam ........ WIB

L. Psikososial : Penerimaan klien terhadap anak ini : Sosial
Suport dari : [ ] suami, [ ]orang tua [ ] mertua
[ ]kel. Lain

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Kesadaran : CM
BB sekarang : .... kg Tinggi badan : cm
TD : mmHg
Nadi : 0x/menit Suhu : C Pernafasan : x/menit

B. Pemeriksaan Fisik
Mata : [ ]conjungtiva merah [ ] sklera putih [ ] Pandangan kabur
[ ] adanya pemandangan dua

Dada dan axyla : [ ] mamae simetris [ ] puting susu menonjol

[ ] colostrum +

Ekstermitas : [ ] simetris [ ] edema – [ ] reflek +

C. Pemeriksaan Khusus
a Inspeksi
 Muka :
Mata :
Payudara :
Abdomen :
Genetali:

Ekstremitas Atas :
Bawah :

b Palpasi

c Perkusi
Refleks patella kanan dan kiri ( )

d Auskultassi : DJJ
Frekuensi : x/menit
Sifat :
Lokasi :

e Pemeriksaan Dalam
Dilakukan oleh petugas kesehatan, pukul ............. WIB
Potio :
Pendataran :
Pembukaan :
Ketuban :
Presentasi :
Penurunan :
Penunjuk :

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah :
b. Urine :
c. USG :

III. ANALISA DATA

.........................................................................................................................................
..................................................................................................................................

IV. PENATALAKSANAAN
(Menjelaskan penatalksanaan yang telah dilakukan, termasuk evaluasi tindakan)
 1. .......................................................................................................................
2. .......................................................................................................................
3. Dst

Mahasiswa/Praktik

…………………………………

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan

…………………………. ……………………………….
N Hari/ Diagnosa CATATAN SOAP
o Tanggal
1.

2.

Mahasiswa/Praktik

…………………………………

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan

…………………………. ………………………………..
NIP NIP
 Lembar Observasi Kala I (Fase Latent)

VS Keadaan Janin
Kontraksi Uterus
Pembukaan Pengeluaran Kandung DJJ Penurunan
No Waktu KU Kesadaran (Frekuensi, Durasi Ket
TD N S R Cerviks pervaginam kemih (Frekuensi, Kepala
Intensitas)
Intensitas)

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 13
4. Format Manajemen Asuhan Kebidanan Nifas Model SOAP Notes

ASUHAN KEBIDANAN NIFAS

…………………………………….

No/Kode Keterampilan : ………………….. No. Dokumen : …………..

Tempat Praktik :
No. Reg :
Tanggal, Jam :
Oleh :

BIODATA
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

I. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama
2. Riwayat perkawinan
Kawin …kali, pernikah ke … umur saat menikah …. Tahun, lamanya pernikahan … tahun
3. Riwayat menstruasi
Menarche umur … siklus … teratur/tidak, lama … hari sifat : encer/beku, bau … flour
albous : ya/tidak, disminorhee : ya/tidak banyak … cc
4. Riwayat kehamilan, Persainan dan Nifas yang lalu

Persalinan Nifas
Hamil Jenis Kompli-kasi
Tgl Peno- BB Pendar Lakta
ke UK persali- JK Komp
lahir long Ibu Bayi Lahir ahan si
nan

5. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Mulai memakai Berhenti/ganti cara
Jenis
No Tgl Oleh Tempat keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan
kontrasepsi

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 14
 6. Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistematik, menurun, menular yang pernah/sedang diderita (jantung, asma,
TBC, ginjal, DM, malaria, HIV/AIDS)
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga …
c. Riwayat operasi …
d. Riwayat kembar, cacat …

7. Riwayat Persalinan Terakhir

a. Keadaan Ibu
1) Masa kehamilan …minggu
2) Tempat persalinan …penolong
3) Jenis persalinan (spontan/tindakan, atas indikasi)
4) Komplikasi (Partus lama, KPD, dll)
5) Proses penilaian

Pengeluaran
Kala Lama Tindakan
pervaginam Kejadian/tindakan Ket
persalinan (jam) (oleh)
(cc)

b. Keadaan Bayi :
1) Tanggal lahir, jam
2) Antopometri
3) Keadaan secara umum
4) Rawat gabung/tidak

8. Kebutuhan Fisik
a. Nutrisi
(porsi, jenis makanan/minuman yang dikonsumsi, pantangan, keluhan)
b. Eliminasi
1) BAK terakhir (tanggal, jam)
(sifat…jumlah…warna…bau..keluhan)
2) BAB terakhir (tanggal, jam)
(sifat…jumlah…warna…bau..keluhan)
c. Istirahat (tidur)
(dalam satu hari terakhir)
d. Personal hygiene

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 15
 (mandi, keramas terakhir)

9. Keadaan psiko, sosio dan spiritual

a. Penerimaan ibu terhadap kelahiran bayi
b. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap kelahiran bayi
c. Tanggapan ibu terhadap masa nifas
d. Orang yang tinggal serumah dengan ibu
e. Ketaatan ibu beribadah
f. Coping/pemecahan masalah dari ibu …
10. Pengetahuan tentang masa nifas dan perawatan bayi …

II. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : …….kesadaran …
b. Tanda-tanda vital : tekanan darah…suhu…respirasi…nadi
c. Berat badan
Sebelum hamil…kg. kunjungan lalu…kg, kunjungan ini …kg
d. Tinggi badan
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
(rambut, muka (odema, cloasma), mata (sklera, konjungtiva), hidung, mulut, gigi,
lidah, gusi, telinga)
b. Leher
(kelenjar tiroid, kelenjar getah bening, vena jugularis eksterna)
c. Dada (Payudara)
(Bentuk, areola, putting susu, pengeluaran colostrum, massa.benjolan)
d. Abdomen
e. Genetalia Eksterna
(kebersihan, oedem, varises, perineum (tanpa jahitan/utuh, jahitan rupture/laserasi,
jahitan episiotomy, jahitan (jenis simpul dan benang yang digunakan), pengeluaran
lochia (jenis, warna, jumlah, konsistensi, bau)
f. Anus
(hemoroid)
g. Ekstrimitas (atas dan bawah)
(odema, kelainan, varices, warna kuku, reflex patella)
e. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium (Hb, glukosa darah, dll)
f. Terapi yang didapat.

III. ANALISA DATA

(Diagnosa kebidanan, masalah)

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 16
IV. PENATALAKSANAAN
(Menjelaskan penatalksanaan yang telah dilakukan, termasuk evaluasi tindakan)

Data perkembangan dapat ditulis dalam format SOAP notes

Mahasiswa/Praktik

…………………………………

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan

…………………………. ………………………………..
NIP NIP

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 17
 5. Format Manajemen Asuhan Bayi Baru Lahir Model SOAP Notes

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

…………………………………….

No/Kode Keterampilan : ………………….. No. Dokumen : …………..

Tempat Praktik :
No. Reg :
Tanggal, Jam :
Oleh :

I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas BAYI
a. Nama :
b. Tanggal/jam lahir :
c. Jenis kelamin :
ORANG TUA (ayah dan ibu)
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :
2. Data Ibu
a. Riwayat obsetric : G…P…A…UK….mg
b. Frekuensi ANC …kali, di ….
c. Imunisasi TT….
d. Obat-obatan / jamu yang diminum
e. Kenaikan BB…kg
f. Riwayat penyakit penyerta
g. Kompikasi selama hamil
h. Riwayat persalinan terakhir : tanggal/jam :….jenis persalinan…penolong…tempat
persalinan….lama persalinan…komplikasi/penyulit….
3. Keadaan BBL
a. Antopometri : BBL…PBL…LK…LD…LLA…
b. APGAR Score 1/5/10..
c. Keadaan fisik …
d. Penanganan awal BBL …

II. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : …….kesadaran …
b. Tanda-tanda vital : S…R…HR…
c. BB ….
2. Pemeriksaan fisik (Sertakan pemeriksaan reflex BBL)
a. Kepala
b. Telinga
c. Mata
d. Hidung
e. Leher

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 18
 f. Dada
g. Bahu, lengan dan tangan
h. Perut
d. Genetalia dan anus
j. Tungkai dan kaki
k. Punggung
l. Kulit

3. Pola pemenuhan kebutuhan dasar

a. Nutrisi : jenis ..cara pemberian..keluhan
b. Eliminasi
c. Hygiene (memandikan bayi)
d. Perawatan tali pusat

4. Pemeriksaan penunjang

III. ANALISA DATA

(Diagnosa kebidanan, masalah)

IV. PENATALAKSANAAN
(Menjelaskan penatalksanaan yang telah dilakukan, termasuk evaluasi tindakan)

Data perkembangan dapat ditulis dalam format SOAP notes

Mahasiswa/Praktik an

…………………………………

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan

…………………………. ………………………………..
NIP NIP

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 19
6. Format Pengkajian Data Subjektif dan Objektif pada Asuhan Bayi / Balita Sehat dengan
Imunisasi

I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
BAYI
a. Nama :
b. Tanggal/jam lahir :
c. Jenis kelamin :
ORANG TUA (ayah dan ibu)
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :

2. Alasan datang/keluhan utama

3. Riwayat kelahiran
a. Tanggal lahir
b. Jenis persalinan
c. Penolong
d. BBL, PB, LK
e. Komplikasi
f. Laktasi

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
b. Riwayat kesehatan yang lalu
c. Riwayat kesehatan keluarga
- penyakit menular/kronis/genetis

5. Riwayat imunisasi
Pemberian ke/tanggal pemberian
Jenis imunisasi Keterangan
1 2 3

6. Data kebutuhan sehari-hari

a. Nutrisi
b. Eliminasi
c. Istirahat
d. Aktivitas
e. Hygiene

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 20
 7. Data social budaya
a. Pandangan keluarga terhadap kesehatan
b. Keadaan lingkungan
c. Pengasuhan anak oleh

8. Data perkembangan
→ Uraikan secara singkat sesuai tahap perkembangannya

II. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum
2. Pemeriksaan fisik (head to toe)
3. Pemeriksaan penunjang

III. ANALISA DATA

IV. PENATALAKSANAAN

Data perkembangan dapat ditulis dalam format SOAP notes

Mahasiswa/Praktik an

…………………………………

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan

…………………………. ………………………………..
NIP NIP

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 21
6. Format Pengkajian Data Subjektif dan Objektif pada Asuhan Bayi / Balita dengan Deteksi Dini
Tumbuh Kembang

I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
BAYI
a. Nama :
b. Tanggal/jam lahir :
c. Jenis kelamin :
ORANG TUA (ayah dan ibu)
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :

2. Alasan datang/keluhan utama

3. Riwayat kelahiran
a. Tanggal lahir
b. Jenis persalinan
c. Penolong
d. BBL, PB, LK
e. Komplikasi
f. Laktasi

4. Riwayat Kesehatan
d. Riwayat kesehatan sekarang
e. Riwayat kesehatan yang lalu
f. Riwayat kesehatan keluarga
- penyakit menular/kronis/genetis

5. Riwayat imunisasi
Pemberian ke/tanggal pemberian
Jenis imunisasi Keterangan
1 2 3

6. Data kebutuhan sehari-hari

a. Nutrisi
b. Eliminasi
c. Istirahat
d. Aktivitas
e. Hygiene

7. Data social budaya

a. Pandangan keluarga terhadap kesehatan
b. Keadaan lingkungan
c. Pengasuhan anak oleh

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 22
 8. Data perkembangan
→ Uraikan secara singkat sesuai tahap perkembangannya

II. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum
2. Pemeriksaan fisik (head to toe)
3. Pemeriksaan khusus
4. Pemeriksaan penunjang

III. ANALISA DATA

IV. PENATALAKSANAAN

Data perkembangan dapat ditulis dalam format SOAP notes

Mahasiswa/Praktik an

…………………………………

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan

…………………………. ………………………………..
NIP NIP

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 23
7. Format Pengkajian Data Subjektif dan Objektif pada Asuhan Bayi / Anak Sakit
(Menerapkan MTBM/MTBS)

I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
BAYI
a. Nama :
b. Tanggal/jam lahir :
c. Jenis kelamin :
ORANG TUA (ayah dan ibu)
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Alamat :

2. Alasan datang/keluhan utama

3. Riwayat kelahiran
a. Tanggal lahir
b. Jenis persalinan
c. Penolong
d. BBL, PB, LK
e. Komplikasi
f. Laktasi

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
b. Riwayat kesehatan yang lalu
c. Riwayat kesehatan keluarga
- penyakit menular/kronis/genetis

5. Riwayat imunisasi
Pemberian ke/tanggal pemberian
Jenis imunisasi Keterangan
1 2 3

6. Pola kebutuhan sehari-hari

a. Nutrisi
b. Eliminasi
c. Istirahat
d. Aktivitas
e. Hygiene

7. Data social budaya

a. Pandangan keluarga terhadap kesehatan
b. Keadaan lingkungan
c. Pengasuhan anak oleh

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 24
 8. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
9. Riwayat psikososial

II. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum
2. Pemeriksaan fisik (head to toe)
3. Pemeriksaan khusus
4. Pemeriksaan penunjang

III. ANALISA DATA

IV. PENATALAKSANAAN

Mahasiswa/Praktik an

…………………………………

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan

…………………………. ………………………………..
NIP NIP

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 25
8. Format Manajemen Asuhan Kebidanan pada Akseptor KB Model SOAP Notes

No/Kode Keterampilan : ………………….. No. Dokumen : …………..

Tempat Praktik :
No. Reg :
Tanggal, Jam :

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB……..

…………………………………….

I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2. Keluhan utama
3. Status perkawinan
4. Data Kebidanan
a. Riwayat menstruasi
b. Riwayat kehamilan, Persainan dan Nifas yang lalu

Persalinan Nifas
Hamil Jenis Kompli-kasi
ke Tgl Peno- BB Pendar Lakta
UK persali- JK Komp
lahir long Ibu Bayi Lahir ahan si
nan

c. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Mulai memakai Berhenti/ganti cara
Jenis
No Tgl Oleh Tempat keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan
kontrasepsi

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 26
 5. Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistematik yang pernah/sedang diderita
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita
c. Riwyat penyakit ginekologi
6. Data kebutuhan dasar
a. Nutrisi (makan, minum), frekuensi, macam, jumlah, keluhan
b. Eliminasi (BAK, BAB : frekuensi , warna, bau, jumlah, konsistensi,
keluhan
c. Pola tidur/istirahat
d. Aktivitas
e. pola seksual
f. personal hygiene
7. Data psikososial
a. Dukungan suami/keluarga
b. Pengetahuan Ibu tentang alat kontrasepsi
c. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang dipakai sekarang

II DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Berat badan, tinggi badan
4. Vita sign (suhu badan, tekanan darah, nadi, pernafasan)

B. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
2. Leher
3. Mammae
4. Abdomen
5. Genetalia/vulva
6. Ekstrimitas (atas dan bawah)
C. Pemeriksaan ginekologi (periksa dalam, inspekulo, dll)
D. Pemeriksaan penunjang

III. ANALISA DATA

IV. PENATALAKSANAAN
Mahasiswa/Praktik an

…………………………………

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan

…………………………. ………………………………..

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 27
NIP NIP
Format Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada Kespro

No/Kode Keterampilan : ………………….. No. Dokumen : …………..

Tempat Praktik :
No. Reg :
Tanggal, Jam :
Oleh :

ASUHAN KEBIDANAN PADA WANITA ….

DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI……………..

I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2. Keluhan utama
3. Status perkawinan
4. Data Kebidanan
a. Riwayat menstruasi
b. Riwayat kehamilan, Persainan dan Nifas yang lalu
Persalinan Nifas
Hamil Jenis Kompli-kasi
Tgl Peno- BB Pendar Lakta
ke UK persali- JK Komp
lahir long Ibu Bayi Lahir ahan si
nan

c. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Mulai memakai Berhenti/ganti cara
Jenis
No Tgl Oleh Tempat keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan
kontrasepsi

5. Data kesehatan
a. Penyakit sistematik yang pernah/sedang diderita
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita
c. Riwyat penyakit ginekologi
d. Riwayat penyakit sekarang
6. Data kebutuhan dasar
a. Nutrisi (makan, minum), frekuensi, macam, jumlah, keluhan

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 28
 b. Eliminasi (BAK, BAB : frekuensi , warna, bau, jumlah, konsistensi,
c. Pola tidur/istirahat
d. Aktivitas
e. pola seksual
f. personal hygiene
7. Data psikososial
a. Dukungan suami/keluarga
b. Pengetahuan Ibu tentang alat kontrasepsi
c. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang dipakai sekarang

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Berat badan, tinggi badan
4. Vital sign (suhu badan, tekanan darah, nadi, pernafasan)
B. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
2. Leher
3. Mammae
4. Abdomen
5. Genetalia/vulva
6. Ekstrimitas (atas dan bawah)
C. Pemeriksaan ginekologi (periksa dalam, inspekulo, dll)
D. Pemeriksaan penunjang

III. ANALISA DATA

IV. PELAKSANAAN

Mahasiswa/Praktik an

…………………………………

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan

…………………………. ………………………………..

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 29
NIP NIP
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tanga dibawah ini:

Nama :
NIM :
Tempat Praktik :

Menyatakan bahwa portofolio yang saya isi ini adalah data yang sebenarnya dan telah
disetujui oleh pembimbing lahan dibuktikan dengan tanda tangan pembimbing yang asli dan cap
lahan yang asli. Apabila dikemudian hari terbukti saya melakukan pemalsuan data/ tanda tangan/
cap, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan atau keputusan dari Prodi DIII
Kebidanan Muara Enim poltekkes Kemenkes Palembang

Muara Enim,………………………

(__________________________)

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 30
 LAMPIRAN
PKK I

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 31
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman KM 3,5 Nomor 1365 Samping Masjid Ash-Shofa
Komplek RS Moh. Hoesin Palembang 30126 Telepon/Faksimil (0711) 373104
Website : www.poltekkespalembang.ac.id Email : poltekkes_palembang@yahoo.com

HASIL PENCAPAIAN TARGET KOMPETENSI PKK I

TA.............../ ...................

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelas :

Pencapaia Targe
  KETERAMPILAN n / t   Jumlah
1 Vital Sign   : 20 =  
2 Injeksi IM   : 5 =  
3 Injeksi IV   : 5 =  
4 Injeksi IC   : 5 =  
5 Injeksi SC   : 5 =  
6 Infus   : 3 =  
7 Kateterisasi   : 1 =  
8 Pemberian O2   : 3 =  
9 Huknah   : 1 =  
10 Heating/Angkat Jahitan /Ganti verban   : 1 =  
11 NGT   : 1 =  
12 Pengambilan Sampel Laboratorium   : 5 =  
13 Pemberian obat oral/ inhalasi/ vaginal/
rektum/ topical   : 5 =  
14 Verbedent   : 10 =  
15 Transfer pasien (mobilisasi)   : 5 =  
16 Pemprosesan Alat Habis Pakai   : 10 =  
  Asuhan Kebidanan          
I Asuhan Kehamilan   : 5 =  
             

  JUMLAH = '/ 17 =

Muara Enim, ...............

Mengetahui 20
Pembimbing / Penguji Institusi Mahasiswa,

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 32
 Pendidikan

(___________________
(_________________________) ______)

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 33
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
PRODI D.III KEBIDANAN MUARA ENIM
FORMULIR KONTRAK BELAJAR PKK ......
MAHASISWA TK ..... SEMESTER ......
TA. 20.../ 20...
NAMA MAHASISWA : ..........................................................
NIM : ..........................................................
TEMPAT PRAKTEK : ..........................................................
HARI / TANGGAL : ..........................................................
KOMPETENSI : ..........................................................
SUB KOMPETENSI : ..........................................................

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS SUMBER BELAJAR STRATEGI PENCAPAIAN TUJUAN KRITERIA PENILAIAN
PEMBELAJARAN

Pembimbing Lahan Praktik

Muara Enim, ...................... 202… Mahasiswa Praktik

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 34
(_____________________) (__________________________)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
PRODI D.III KEBIDANAN MUARA ENIM
FORMULIR KONTRAK BELAJAR PKK ......
MAHASISWA TK ..... SEMESTER ......
TA. 20.../ 20...
NAMA MAHASISWA : ..........................................................
NIM : ..........................................................
TEMPAT PRAKTEK : ..........................................................
HARI / TANGGAL : ..........................................................
KOMPETENSI : ..........................................................
SUB KOMPETENSI : ..........................................................

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS SUMBER BELAJAR STRATEGI PENCAPAIAN TUJUAN KRITERIA PENILAIAN
PEMBELAJARAN

Pembimbing Lahan Praktik

Muara Enim, ...................... 202… Mahasiswa Praktik

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 35
(_____________________) (__________________________)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
PRODI D.III KEBIDANAN MUARA ENIM
FORMULIR KONTRAK BELAJAR PKK ......
MAHASISWA TK ..... SEMESTER ......
TA. 20.../ 20...
NAMA MAHASISWA : ..........................................................
NIM : ..........................................................
TEMPAT PRAKTEK : ..........................................................
HARI / TANGGAL : ..........................................................
KOMPETENSI : ..........................................................
SUB KOMPETENSI : ..........................................................

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS SUMBER BELAJAR STRATEGI PENCAPAIAN TUJUAN KRITERIA PENILAIAN
PEMBELAJARAN

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 36
 Pembimbing Lahan Praktik
Muara Enim, ...................... 202… Mahasiswa Praktik

(_____________________) (__________________________)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
PRODI D.III KEBIDANAN MUARA ENIM
FORMULIR KONTRAK BELAJAR PKK ......
MAHASISWA TK ..... SEMESTER ......
TA. 201.../ 201...
NAMA MAHASISWA : ..........................................................
NIM : ..........................................................
TEMPAT PRAKTEK : ..........................................................
HARI / TANGGAL : ..........................................................
KOMPETENSI : ..........................................................
SUB KOMPETENSI : ..........................................................

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS SUMBER BELAJAR STRATEGI PENCAPAIAN TUJUAN KRITERIA PENILAIAN
PEMBELAJARAN

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 37
 Pembimbing Lahan Praktik
Muara Enim, ...................... 202… Mahasiswa Praktik

(_____________________) (__________________________)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
PRODI D.III KEBIDANAN MUARA ENIM
FORMULIR KONTRAK BELAJAR PKK ......
MAHASISWA TK ..... SEMESTER ......
TA. 201.../ 201...
NAMA MAHASISWA : ..........................................................
NIM : ..........................................................
TEMPAT PRAKTEK : ..........................................................
HARI / TANGGAL : ..........................................................
KOMPETENSI : ..........................................................
SUB KOMPETENSI : ..........................................................

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS SUMBER BELAJAR STRATEGI PENCAPAIAN TUJUAN KRITERIA PENILAIAN
PEMBELAJARAN

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 38
 Pembimbing Lahan Praktik
Muara Enim, ...................... 202… Mahasiswa Praktik

(_____________________) (__________________________)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
PRODI D.III KEBIDANAN MUARA ENIM
FORMULIR KONTRAK BELAJAR PKK ......
MAHASISWA TK ..... SEMESTER ......
TA. 201.../ 201...
NAMA MAHASISWA : ..........................................................
NIM : ..........................................................
TEMPAT PRAKTEK : ..........................................................
HARI / TANGGAL : ..........................................................
KOMPETENSI : ..........................................................
SUB KOMPETENSI : ..........................................................

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 39
TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS SUMBER BELAJAR STRATEGI PENCAPAIAN TUJUAN KRITERIA PENILAIAN
PEMBELAJARAN

Pembimbing Lahan Praktik

Muara Enim, ...................... 202… Mahasiswa Praktik

(_____________________) (__________________________)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
PRODI D.III KEBIDANAN MUARA ENIM
FORMULIR KONTRAK BELAJAR PKK ......
MAHASISWA TK ..... SEMESTER ......
TA. 201.../ 201...
NAMA MAHASISWA : ..........................................................
NIM : ..........................................................
TEMPAT PRAKTEK : ..........................................................

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 40
HARI / TANGGAL : ..........................................................
KOMPETENSI : ..........................................................
SUB KOMPETENSI : ..........................................................

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS SUMBER BELAJAR STRATEGI PENCAPAIAN TUJUAN KRITERIA PENILAIAN
PEMBELAJARAN

Pembimbing Lahan Praktik

Muara Enim, ...................... 202… Mahasiswa Praktik

(_____________________) (__________________________)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
PRODI D.III KEBIDANAN MUARA ENIM
FORMULIR KONTRAK BELAJAR PKK ......
MAHASISWA TK ..... SEMESTER ......
TA. 201.../ 20...

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 41
NAMA MAHASISWA : ..........................................................
NIM : ..........................................................
TEMPAT PRAKTEK : ..........................................................
HARI / TANGGAL : ..........................................................
KOMPETENSI : ..........................................................
SUB KOMPETENSI : ..........................................................

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS SUMBER BELAJAR STRATEGI PENCAPAIAN TUJUAN KRITERIA PENILAIAN
PEMBELAJARAN

Pembimbing Lahan Praktik

Muara Enim, ...................... 202… Mahasiswa Praktik

(_____________________) (__________________________)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
PRODI D.III KEBIDANAN MUARA ENIM

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 42
 FORMULIR KONTRAK BELAJAR PKK ......
MAHASISWA TK ..... SEMESTER ......
TA. 201.../ 201...
NAMA MAHASISWA : ..........................................................
NIM : ..........................................................
TEMPAT PRAKTEK : ..........................................................
HARI / TANGGAL : ..........................................................
KOMPETENSI : ..........................................................
SUB KOMPETENSI : ..........................................................

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS SUMBER BELAJAR STRATEGI PENCAPAIAN TUJUAN KRITERIA PENILAIAN
PEMBELAJARAN

Pembimbing Lahan Praktik

Muara Enim, ...................... 202… Mahasiswa Praktik

(_____________________) (__________________________)

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 43
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
PRODI D.III KEBIDANAN MUARA ENIM
FORMULIR KONTRAK BELAJAR PKK ......
MAHASISWA TK ..... SEMESTER ......
TA. 201.../ 20...
NAMA MAHASISWA : ..........................................................
NIM : ..........................................................
TEMPAT PRAKTEK : ..........................................................
HARI / TANGGAL : ..........................................................
KOMPETENSI : ..........................................................
SUB KOMPETENSI : ..........................................................

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS SUMBER BELAJAR STRATEGI PENCAPAIAN TUJUAN KRITERIA PENILAIAN
PEMBELAJARAN

Pembimbing Lahan Praktik

Muara Enim, ...................... 202… Mahasiswa Praktik

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 44
(_____________________) (__________________________)

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 45
 FORMAT PENCAPAIAN KETERAMPILAN
(LOG BOOK)

Tempat/Ruangan :
Target KDM/KDK : 20 ( Mengukur Tekanan Darah, Suhu, Pernapasan, Nadi)

No Kompetensi/Keterampilan Nama Pasien Tanggal Proses TTD & CAP TTD

Pelaksanaan Pencapaian Pembimbing Pembimbing
Keterampilan Lapangan Institusi
BP BS M

Ket : BP : Bimbingan Penuh

BS : Bimbingan Sewaktu
Mandiri : Mandiri

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 46
 FORMAT PENCAPAIAN KETERAMPILAN
(LOG BOOK)

Tempat/Ruangan :
Target KDM/KDK : Injeksi IV (5), Injeksi IM (5), Injeksi IC (5), Injeksi SC (5)

No Kompetensi/Keterampilan Nama Tanggal Proses TTD & CAP TTD

Pasien Pelaksanaan Pencapaian Pembimbing Pembimbing
Keterampilan Lapangan Institusi
BP BS M
1 Injeksi IV

2 Injeksi IM

3 Injeksi IC

4 Injeksi SC

Ket : BP : Bimbingan Penuh

BS : Bimbingan Sewaktu
Mandiri : Mandiri

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 47
 FORMAT PENCAPAIAN KETERAMPILAN
(LOG BOOK)

Tempat/Ruangan :
Target KDM/KDK : Infus (3), Kateterisasi (1), Pemberian O2 (3), Huknah (1)
Transfer Pasien/Mobilisasi (5)

No Kompetensi/Keterampilan Nama Tanggal Proses TTD & CAP TTD

Pasien Pelaksanaan Pencapaian Pembimbing Pembimbing
Keterampilan Lapangan Institusi
BP BS M
1 Pemasangan Infus

2 Kateterisasi

3 Pemberian O2

4 Huknah

5 Transfer Pasien
(Mobilisaasi)

Ket : BP : Bimbingan Penuh

BS : Bimbingan Sewaktu
Mandiri : Mandiri

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 48
 FORMAT PENCAPAIAN KETERAMPILAN
(LOG BOOK)

Tempat/Ruangan :
Target KDM/KDK : Pengambilan Sampel Lal (5)
Pemberian obat oral/ inhalasi/ vaginal/ rektum/ topical (5)
NGT (1), Heating/Angkat Jahitan /Ganti verban (1)

No Kompetensi/Keterampilan Nama Tanggal Proses TTD & CAP TTD

Pasien Pelaksanaan Pencapaian Pembimbing Pembimbing
Keterampilan Lapangan Institusi
BP BS M
1 Pengambilan Sampel Lab

2 Pemberian obat oral/

inhalasi/ vaginal/ rektum/
topical

3 NGT

4 Heating/Angkat Jahitan
/Ganti verban

Ket : BP : Bimbingan Penuh

BS : Bimbingan Sewaktu
Mandiri : Mandiri

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 49
 FORMAT PENCAPAIAN KETERAMPILAN
(LOG BOOK)

Tempat/Ruangan :
Target KDM/KDK : Pemprosesan Alat Habis Pakai (10)
Verbedent (10)

No Kompetensi/Keterampilan Nama Tanggal Proses TTD & CAP TTD

Pasien Pelaksanaan Pencapaian Pembimbing Pembimbing
Keterampilan Lapangan Institusi
BP BS M
1 Verbedent

2 Pemprosesan Alat Habis

Pakai

Ket : BP : Bimbingan Penuh

BS : Bimbingan Sewaktu
Mandiri : Mandiri

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 50
 FORMAT PENCAPAIAN KETERAMPILAN
(LOG BOOK)

Tempat/Ruangan :
Target Asuhan Kehamilan :5

No Kompetensi/Keterampilan Nama Tanggal Proses TTD & CAP TTD

Pasien Pelaksanaan Pencapaian Pembimbing Pembimbing
Keterampilan Lapangan Institusi
BP BS M
1 Asuhan Kehamilan

Ket : BP : Bimbingan Penuh

BS : Bimbingan Sewaktu
Mandiri : Mandiri

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 51
 REFLEKSI KASUS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kasus :

1. Deksripsi:

2. Emosi Pribadi Terhadap Kasus:

3. Evaluasi :

4. Analisis :

5. Kesimpulan:

6. Tindak Lanjut:

Muara Enim………20
Mengetahui, Mengetahui,
Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lahan Mahasiswa

(____________________) (____________________) (_____________________)

Panduan PKK 1 Prodi DIII Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes PLG Page 52