Lampiran 5

FORMAT PENGKAJIAN MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

USIA 20-35 TAHUN DENGAN KURANG ENERGI KRONIK DISERTAI ANEMIA
DIPUSKESMAS BENGKOL KOTA MANADO

Tanggal Pengkajian : Jam :

No.Register : Tempat :

I. Mengidentifikasi Pengkajian Data

A. Data Subjektif

1. Biodata

Nama Klien: Nama Suami :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :

Alamat : Alamat :

2. Alasan datang

Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang

3. Keluhan Utama

4. Riwayat Kesehatan

a) Penyakit yang lalu

b) Penyakit Sekarang

c) Keluarga

5. Riwayat Psikososial
 6. Riwayat Obstetri

a) Riwayat Menstruasi

HPHT : Banyak :

Menarchea : Teratur/Tidak :

Siklus : Keluhan :

Lama : Keputihan :

b) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu

N Tgl/bln/thn Usia Tempat Jenis Penolong Penyulit Anak

o persalinan kehamilan persalinan persalinan persalinan persalinan
Jk Bb Pb
1

2
Tabel 1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
7. Riwayat KB

8. Riwayat Perkawinan

Menikah :

Lama :

Usia menikah :

9. Pola Kebiasaan Hari-hari

Tabel 2 pola kebiasaan hari-hari

No Kebiasaan Saat ini

1. Nutrisi
 Makan

 Minum
2. Eliminasi
 BAB
 BAK
3. Istirahat

 Siang
 Malam
 4. Aktivitas
5. Personal
Hygiene
 Mandi
 Gosok gigi
 Keramas
 Ganti Baju
6. Seksual

7. Kebiasaan
Buruk
 Jamu
 Merokok
 Minuman keras

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

a) Keadaan Umum :

b) Kesadaran :

c) Tanda tanda vital

Tekanan Darah : mmHg

Nadi : x/menit

Suhu : 0
C

Respirasi : x/menit

Tinggi Badan : cm

Berat Badan : Kg

Lila : cm

2. Pemeriksaan Khusus/Fisik (Head To Toe)

1) Kepala

Rambut :

Muka :
 Mata :

Hidung :

Mulut :

2) Telinga :

3) Leher :

4) Dada/Payudara

Bentuk :

Putting :

Areola :

5) Abdomen

Inspeksi :

Palpasi :

6) Genitalia :

7) Ektremitas

Atas :

Bawah :

3. Pemeriksaan penunjang

II. Mengidentifikasi Interpretasi Data

a. Diagnosa Kebidanan

Diagnosa : Ny …… umur … tahun G... P.. A.. hamil…minggu, janin tunggal/

kembar, hidup/ mati, intrauterine / ekstrauterin, letak memanjang/

melintang, punggung kanan/kiri, presentasi kepala/bokong, UUK

dengan kekurangan energi kronik disertai anemia

Data subjektif
 1) Ibu mengatakan bernama….

2) Ibu mengatakan umur ….. tahun

3) Ibu mengatakan HPHT tanggal …

4) Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ke …

5) Ibu mengatakan sudah punya anak …. orang

6) Ibu mengatakan memiliki BB <40

7) Ibu mengatakan Ibu merasakan mual, nafsu makan berkurang, badan lemas serta

mata berkunang-kunang

Data Objektif

1. Keadaan umum :

2. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : mmHg

Nadi : x/menit

Suhu : 0
C

Respirasi : x/Menit

3. Palpasi abdomen

b. Masalah

1) ……

2) ……

c. Kebutuhan

1) …….

2) …….

III. Diagnosa atau Masalah Potensial

 Diagnosa potensial : ………..

IV. Antisipasi Masalah atau Tindakan Segera

V. Intervensi

Hari/tanggal :

Pukul : wita

a) …..

b) …

c) ….

VI. Implementasi

Hari/tanggal :

Pukul : wita

a) ….

b) ….

c) ….

VII. Evaluasi

SOAP

Catatan perkembangan SOAP