FORMAT ASUHAN KEBIDANAN KB

Asuhan Kebidanan dilakukan oleh :

Tanggal/ Waktu :
Tempat :
DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Pasien
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :

2. Alasan Datang

3. Keluhan Utama

4. Riwayat Menstruasi
a. Siklus haid :
b. Lama :
c. Karakteristik :
d. Dysminorhoe :
e. Fluor Albus :
f. HPHT :

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

N Kehamilan Persalinan Bayi Nifas KET
o Suami Ank UK Pen Jenis Penolong Tempat pe s BBL umur lakta pe
y Sp tindk S dkn bdn dr rmh PM P R ny e /PB si ny
t C B K S x L
M

6. Riwayat Kontrasepsi

7. Riwayat Kesehatan Ibu

 8. Riwayat Kesehatan Keluarga

9. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola nutrisi
Makan :
Minum :
b. Pola eleminasi
BAK :
BAB :
c. Pola istirahat :

d. Pola aktivitas :

e. Personal hygiene :

f. Pola seksualitas :

g. Psikososial :

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran :
b. Tekanan darah :
c.Denyut nadi :
d. Pernapasan :
e. Suhu :
f. BB :

2. Pemeriksaan Fisik
a. Muka :

b. Mata :

c.Dada :

d. Abdomen
 e. Genetalia :

f. Ekstremitas :

3. Pemeriksaan Penunjang

ANALISIS DATA
Diagnosis :

PENATALAKSANAAN
Jam Kegiatan
 Mengetahui, CI/ Kepala Ruang Mahasiswa
Pembimbing Institusi