SISTEMATIKA LAPORAN

HALAMAN JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
-Tujuan Umum
-Tujuan Khusus
C. Sasaran
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
A. KONSEP KELUARGA
B. ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA
C. TEORI YANG BERHUBUNGAN DENGAN MASALAH…………..
BAB III. PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA
BINAAN
A. Data Kesehatan kelurga
B. Prioritas Masalah keluarga
C. Plan Of Action (POA)
D. SOAP
BAB IV. PEMBAHASAN
BAB V. PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
A. SAP
B. Dokumentasi Kegiatan
 HALAMAN JUDUL

LAPORAN KASUS KELUARGA BINAAN ASUHAN KEBIDANAN

KOMUNITAS
PADA KELUARGA Tn. ……KHUSUSNYA Ny……. DENGAN di
RT…… RW….. DESA/KOTA…..

DISUSUN OLEH:
…..
NIM : ………

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENEKES TANJUNGPINANG
PRODI DIII KEBIDANAN
TAHUN 2022
 HALAMAN PENGESAHAN

Dengan telah selesainya pelaksanaan kegiatan Praktik Kebidanan Komunitas

pembelajaran Asuhan Kebidanan Pada Keluarga maka saya,

Nama mahasiswa :
NIM :

Telah menyelesaikan laporan pelaksanaan kegiatan Praktik Kebidanan

komunitas dengan judul “Asuhan Kebidanan ………………

Tanjungpinang,
CI lapangan (jika ada) Dosen Pembimbing,

…………………………….
 PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA BINAAN

POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG

Nama Pengkaji :
FORMAT ASUHAN KEBIDANAN Hari/Tanggal :
Jam Pengkajian :
KELUARGA

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT ASUHAN KEBIDANAN

KELUARGA
1. IDENTITAS
a. Isi semua identitas lengkap klien.
b. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat

2. ISIAN
Pengkajian dalam format diisi dengan 2 cara yaitu:
a. Pertanyaan terbuka diisi dengan jawaban yang diberi klien
b. Pertanyaan yang memiliki pilihan dengan tanda kolom ( ) diisi dengan
tanda centang(✓)
c. Masalah kebidanan ditulis sesuai dengan jawaban yang ada.

I. Pengumpulan Data
A. Struktur Keluarga
1.Kepala keluarga
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Jenis kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Suku :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :

B. Data Anggota Keluarga

No Nama Umur JK Pekerjaan Status Pendidi Ket.Hubungan
kan
1
2
3
4
*Jenis Kelamin (JK) hanya diisi dengan lambang. Perempuan (P), Laki-Laki (L)
 C. Riwayat Sosial
1. Status Perkawinan :
2. Perkawinan ke :
3. Umur ketika menikah :
4. Istri :
5. Suami : 
6. Lama menikah : 
D. Fasilitas Kesehatan
□ Posyandu □ Polindes □Puskesmas □ Pos Obat Desa □
Rumah Sakit

E. Sanitasi Lingkungan
1. Perumahan
□ Permanen □ semi permanen

2. Pembuangan Tinja
□septic tank □ wc cemplung

F. Sarana Komunikasi
□ Kantor Pos □TeleponSeluler

G. Sumber Informasi
□TV □ Koran □ radio □ HP

Anamnese / Data Subjektif

A. Keluhan Utama :

B. Seksualitas
1. Coitus/senggama :
2. Keluhan :
3. Cara mengatasi :

C. Riwayat Penyakit Sistemik Yang Pernah Diderita kepala keluarga

1. Jantung :
2. Ginjal :
3. Asma/TBC Paru :
4. Hepatitis :
5. Epilepsi :
6. Gamelli :
7. Lain-lain :

D. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Jantung :
2. Skizoprenia :
 3. Hipertensi :
4. DM :

E. Penyimpangan Perilaku Hidup Sehat

1. Merokok : □ Ya □ Tidak
2. Minuman Keras : □ Ya □ Tidak
3. Obat-obat terlarang : □ Ya □ Tidak

F. Pemeriksaan Laboratorium
1. HB :
2. Protein Urine :
3. Glukosa :
4. Rapid Test :
5. PCR :
6. Pemeriksaan Lain :

2. Biodata istri
a. Nama istri :
b. Jenis kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Suku :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :

A. Riwayat Sosial
1. Status Perkawinan :
2. Perkawinan ke :
3. Umur ketika menikah :
4. Istri :
5. Suami : 
6. Lama menikah : 

B. Budaya atau tradisi tentang

1. Kehamilan :
2. Persalinan :
3. Nifas :
4. Bayi Baru Lahir :
5. KB :

C. Keluhan Utama :

D. Keluarga Berencana
1. Akseptor KB : □Ya □ Tidak
 2. KB yang pernah digunakan :
3. KB yang sedang digunakan :
4. Keluhan :

E. Seksualitas
1. Coitus/senggama :
2. Keluhan :
3. Cara mengatasi :

F. Riwayat Penyakit Sistemik Yang Pernah Diderita ibu

1. Jantung :
2. Ginjal :
3. Asma/TBC Paru :
4. Hepatitis :
5. Epilepsi :
6. Gamelli :
7. Lain-lain :

G. Penyimpangan Perilaku Hidup Sehat

1. Merokok : □ Ya □ Tidak
2. Minuman Keras : □ Ya □ Tidak
3. Obat-obat terlarang : □ Ya □ Tidak

H. Riwayat Menstruasi :
1. Menarche :
2. Siklus Haid :
3. Sifat darah :
4. Banyak :
5. Lamanya :
6. HPHT :
7. TP :
8. Dismenorhoe :
9. Keluhan :
10. Cara Mengatasi : 

i. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

Komplikasi Bayi Nifas

Tgl
Usia Jenis Tempat
Lahir/ Penolong PB/
No Kehamilan Persalinan Persalinan Ibu Bayi JK KU Lactasi KU
Umur BB
j. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. Trimester I
a) Jumlah periksa hamil :
b) Keluhan atau masalah :
c) Obat yang dikonsumsi :
d) Tanda Bahaya Kehamilan:
e) Tempat periksa :
2. Trimester II
a) Jumlah periksa hamil :
b) Keluhan atau masalah :
c) Obat yang dikonsumsi :
d) Pergerakan janin pertama kali dirasakan ibu:
e) Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :
f) Tanda Bahaya Kehamilan :
g) Tempat periksa :
3. Trimester III
a) Jumlah periksa hamil :
b) Keluhan atau masalah :
c) Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :
d) Tanda Bahaya Kehamilan :
e) Tempat Periksa :

k. Nifas dan Menyusui Sekarang

1. Nifas Hari ke-
: ............................................................................
2. Kunjungan Nifas ke-
: ............................................................................
 3. Konsumsi Tablet Fe : □ Ya □ Tidak
4. Konsumsi Vitamin A : □ Ya □ Tidak
5. ASI Ekslusif : □ Ya □ Tidak
6. Perawatan Payudara : □ Ya □ Tidak
7. Keluhan saat nifas/menyusui: .................................................................

I. Pemeriksaan Laboratorium
1. HB : tidak dilakukan
2. Protein Urine : tidak dilakukan
3. Glukosa : tidak dilakukan
4. Rapid Test : tidak dilakukan
5. PCR : tidak dilakukan
6. Pemeriksaan Lain : tidak dilakukan

3. Biodata anak ke-1:

a. nama :
b. Jenis kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Suku :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Status :
i. Alamat :

A. Keluhan Utama :

B. Riwayat Penyakit Sistemik Yang Pernah Diderita Anak:

1. Jantung :
2. Ginjal :
3. Asma/TBC Paru :
4. Hepatitis :
5. Epilepsi :
6. Gamelli :
7. Lain-lain :

C. Penyimpangan Perilaku Hidup Sehat

1. Merokok : □ Ya □ Tidak
2. Minuman Keras : □ Ya □ Tidak
3. Obat-obat terlarang : □ Ya □ Tidak
D. Pemeriksaan Laboratorium
1. HB :
2. Protein Urine :
3. Glukosa :
4. Rapid Test :
5. PCR :
6. Pemeriksaan Lain :
4. Biodata anak ke-2:
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Jenis kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Suku :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Status :
i. Alamat :

A. Keluhan Utama :

B. Riwayat Penyakit Sistemik Yang Pernah Diderita Anak:

1. Jantung :
2. Ginjal :
3. Asma/TBC Paru :
4. Hepatitis :
5. Epilepsi :
6. Gamelli :
7. Lain-lain :

C. Penyimpangan Perilaku Hidup Sehat

1. Merokok : □ Ya □ Tidak
2. Minuman Keras : □ Ya □ Tidak
3. Obat-obat terlarang : □ Ya □ Tidak

D. Pemeriksaan Laboratorium
1. HB :
2. Protein Urine :
3. Glukosa :
4. Rapid Test :
5. PCR :
6. Pemeriksaan Lain :

Pola Diet, Eliminasi, Istirahat, Aktifitas Keluarga

 Ketenrangan KK Istri Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3

Frekuensi makan
…../hari
Jenis makanan

Frekuensi minum
… gelas/hari
BAB
…./hari
Warna BAB

Keluhan BAB

BAK
…./hari
Warna BAK

Keluhan BAK

Frekuensi tidur
siang ……/hari
Keluhan

Frekuensi tidur
malam …../hari
Alat transportasi Motor/mobil Motor Motor Motor Motor
beraktifitas/bekerj
a
Jarak tempuh ±3 km - ±1 km ±1 km ± 2 km
untuk beraktifitas/
bekerja
*Didalam kolom bias diisi lebih dari 1 orang (anak atau keluarga lain)

II. Data Objektif

No Hari/Tanggal Dokumentasi
.
1. Tn. ….. Keadaan umum :
Kesadaran : c
 Tekanan darah :
BB :
Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Muka :
Mata :

Keadaan umum :
2. Ny. …. Kesadaran : c
Tekanan darah :
BB :
Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Muka :
Mata :

III. Tambahan Informasi

No Informasi
.
1. Istri Tn. ……..
2. Anak ……..
 IV. ASSESSMENT

KETERANGAN 1… 2…. 3…..

Diagnosa

Masalah

Kebutuhan

V. PRIORITAS MASALAH
Masalah 1………….

Kriteria Nilai Bobot Skor Keterangan

Sifat masalah

Kemungkinan
masalah dapat
diubah

Potensi masalah
utk diubah

Menonjolnya
masalah

Jumlah

Masalah 2…………..

Kriteria Nilai Bobot Skor Keterangan

 Sifat masalah

Kemungkinan
masalah dapat
diubah

Potensi masalah
utk diubah

Menonjolnya
masalah

Jumlah

Berdasarkan hasil prioritas masalah………………………………………

VI.PLANNING

No Planning Asuhan

Plan of Action (POA)

No. Kegiatan Tujuan sasaran Tanggal/ Indikator
waktu keberhasilan
1. 1.
2. 1.

SOAP ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA PADA Ny.

UMUR ……..TAHUN DENGAN …………
DI ………………………………

A. DATA SUBYEKTIF (S)

B. DATA OBYEKTIF (O)
C. ANALISIS DATA (A)
D. PENATALAKSANAAN (P)

DOKUMENTASI KEGIATAN

KUNJUNGAN HARI/TANGGAL KEGIATA DOKUMENTASI TTD

 N KEPALA
KELUARGA
1
2