FORMAT PENGKAJIAN

PEMBERDAYAAN KELUARGA

A. Pengkajian Kebidanan
1. Data Umum Suami
a. Nama Kepala Keluarga (KK) :
b. Alamat :
c. Pekerjaan Kepala Keluarga :
d. Suku/Bangsa :
e. Agama :
f. Pendidikan Kepala Keluarga :
g. No Telepon :

2. Data Umum Isteri

a. Nama :
b. Alamat :
c. Pekerjaan :
d. Suku/Bangsa :
e. Agama :
f. Pendidikan :
g. No Telepon :

3. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Tahun Bayi Keadaan
Tempat Penolong
No lahir UK Anak
persalinan persalinan BB L/P
sekarang
 4. Riwayat Imunisasi Dasar Anak
IMUNISASI

CAMPAK
JENIS KELAMIN
HEPATITI
NAMA ANANK

UMUR ( tahun )

PENDIDIKAN
HUB DGN KK

BCG
DPT POLIO
N S

KET
O

I II III I II III IV I II III

Keterangan:
TD :Tidak Diberikan
TL : Tidak Lengkap
L : Lengkap

5. Silsilah Keluarga

Ket
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal

: Serumah
: Cerai
 6. Tipe keluarga
a. Jumlah Kepala Keluarga :
b. Jumlah Anggota Keluarga :
c. Jumlah Anak :
d. Jumlah Ibu Hamil :
e. Jumlah Ibu Nifas dan Menyusui :
f. Jumlah Lansia :

6. Status Sosial Ekonomi Keluarga

a. Pekerjaan Suami :
b. Penghasilan Suami :
c. Pekerjaan Istri :
d. Penghasilan Istri :

7. Aktifitas Rekreasi Keluarga

B. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
a. Tahap menghadapi anak sekolah ( )
b. Tahap melepaskan anak ke masyarakat ( )
c. Tahap masa tua ( )
Keterangan
Berikan tanda centang (√) pada tanda kurung jika keluarga belum memenuhi tahapan
perkembangan tersebut.
3. Riwayat keluarga inti
a. Tahun Pernikahan :
b. Lama Pernikahan :
c. Status Pernikahan :
d. Usia Suami saat Menikah :
e. Usia isteri saat menikah :
 4. Riwayat penyakit
a. Riwayat Penyakit Keluarga
1) Sekarang :
2) Menurun :
3) Menular :

C. Data Lingkungan
1. Kepemilikan
a. Jaminan Kesehatan :
b. Kegiatan sosial :
c. Informasi kesehatan pernah diperoleh dari
o Tahu sendiri
o Petugas Kesehatan
o Media masa
d. Kendaraan :

2. Denah Rumah
Keterangan Denah Rumah

1. Jendela

2. Pintu

3. Ruang tamu keluarga

4. Dapur keluarga

5. Jalan Raya

3. Fasilitas kesehatan yang ada di Desa

o Bidan praktik
o Puskesmas
o Posyandu
o Dukun
 D. Tingkat Kesehatan Keluarga

NO PERNYATAAN INDIKATOR YA TIDAK

I KELOMPOK KIA DAN GIZI
1  Rumah tangga yang memiliki ibu hamil memiliki akses
pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan profesional dan
dilakukan disarana pelayanan kesehatan.
 Bagi rumah tangga yang tidak atau belum pernah hamil, maka
digali dengan pertanyaan mengenai pengetahuan dan sikapnya
tentang persalinan
2  Rumah tangga yang memiliki ibu hamil memeriksakan
kehamilannya kepada petugas kesehatan profesional dan
dilakukan minimal 4 kali
 Bagi rumah tangga yang tidak mau atau belum pernah hamil,
maka digali dengan pertanyaan mengenai pengetahuan dan
sikapnya
tentang pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali
3  Rumah tangga yang memiliki bayi, apakah diberi ASI Eksklusif
sejak usia 0 sampai 6 bulan
 Bagi rumah tangga yang tidak atau belum pernah memiliki bayi,
maka digali dengan pertanyaan mengenai pengetahuan dan
sikapnya tentang ASI eksklusif
4  Rumah tangga yang memiliki balita menimbangkan balitanya
secara teratus sesuai jadwal (minimal 8 setahun )
 Bagi rumah tangga yang tidak atau belum pernah hamil, maka
digali dengan denagn pertanyaan mengenai pengetahuan dan
sikapnya tentang penimbangan balita.
5  Anggota rumah tangga berkomsumsi beraneka ragam makanan
dalam jumlahcukup untuk memenuhi gizi seimbang.
II KELOMPOK KESEHATAN LINGKUNGAN
6 Anggota rumah tangga menggunakan/memanfatkan air bersih untuk
keperluansehari – hari.
7 Anggota rumah tangga mengunakan jamban sehat

8 Anggota rumah tangga membuang sampah pada tempatnya

9 Anggota rumah tangga menempati ruangan rumah yang berlantai

kedap air( bukan tanah ) dan dalam keadaan bersih
III KELOMPOK GAYA HIDUP
10 Anggota rumah tangga yang berumur 10 th ke Atas
melakukan aktivitas fisik/olah raga secara teratur 30 m3nit / hari
dan dilakukan 3-5 kali seminggu
 11 Anggota rumah tangga tidak ada yang merokok

12 Anggota rumah tangga terbiasa mencuci tangan sebelum makan dan

sesudahbuang air besar
13 Anggota rumah tangga menggosok gigi minimal 2 kali sehari sesudah
makandan sebelum tdur
14 Anggota rumah tangga tidak minum miras dan atau tidakdak
menyalahgunakan narkoba
IV KELOMPOK KESEHATAN MASYARAKAT
15 Anggota rumah tangga menjadi peserta jaminan Pemeliharaan
Kesehatan ( JPK )
16 Anggota rumah tangga melakukan PSN ( Pembrantasan sarang
nyamuk )minimal seminggu sekali
JUMLAH NILAI
STRATA RUMAH TANGGA

KETERANGAN :
Jawaban Ya Nilai = 1 ( Satu )
Jawaban Tidak Nilai = 0 ( Nol )

RUMUS PERHITUNGAN STRATA DI RUMAH TANGGA

Sehat Pratama (Warna Merah) Apabila nilai rumah tangga antara 0 s/d 5
Sehat Madya (Warna Kuning) Apabila nilai rumah tangga antara 6 s/d 10
Sehat Utama (Warna Hijau) Apabila nilai rumah tangga antara 10 s/d 11
Sehat Paripurna (Warna Biru) Apabila nilai rumah tangga mencapai 12
E. Struktur Keluarga
1. Perilaku sehat keluarga
a. Gizi
1) Frekuensi makan :
2) Waktu makan :
3) Porsi makan :
4) Jenis makanan
o Makanan pokok :
o Lauk pauk :
o Sayuran :
o Buah-buahan :
b. Pola Kebiasaan
1) Pola istirahat :
2) Merokok :
3) Hygine
o Kebiasaan mandi :
o Gosok gigi :
o Ganti pakaian :
o Cuci tangan sebelum makan :

2. Pola komunikasi keluarga

Bahasa yang digunakan untuk berkomunikasi:

3. Struktur kekuatan keluarga

4. Struktur peran (normal dan informal)

a. Nama Suami (Kepala Keluarga) :
b. Nama Isteri :
c. Nama Anak :

5. Nilai dan norma keluarga

Agama Mayoritas Warga :
Suku Mayoritas Warga :
 F. Fungsi Keluarga
1. Fungsi afektif
Kasih sayang :
Keharmonisan :

2. Fungsi hubungan sosial

Lingkungan :
Tetangga :
3. Fungsi perawatan kesehatan
Bila anggota keluarga sakit : perawatan sendiri / langsung ke RS

4. Fungsi reproduksi
Jumlah anak :
Anak yang masih sekolah :

5. Fungsi ekonomi
Penghasilan / bulan :
Sumber penghasilan :
Fungsi pengeluaran :

G. Stress dan Koping Keluarga

1. Stressor jangka pendek dan panjang
Stressor jangka pendek :

Stresor jangka panjang :

2. Strategi / kemampuan keluarga
Cara mengatasi stressor :
 INSTRUMEN PENGUMPULAN
DATA PADA KONDISI
RUMAH

a. Nama Pemilik Rumah :

b. Alamat :
c. Kelurahan :
d. Tanggal :

NO KOMPONEN KRITERIA NILAI BOB HASIL

YANG OT PENILAIA
DIPERIKSA N

I KOMPONEN
31
RUMAH

1 Langit-langit 1 Tidak ada 0

.

2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan 1

. rawan kecelakaan

3 Ada, bersih dan tidak rawan 2 2 62

. kecelakaan

2 Dinding 1 Bukan tembok (dari anyaman 1

. bambu/ilalang)

2 Semi permanen/setengah 2
. tembok/pasangan bata/bata tidak
diplester/papan tidak kedap air

3 Permanen/tembok/pasangan bata 3 3 93
. diplester/papan kedap air

3 Lantai 1 Tanah 0
.
 2 Papan/anyaman bambu dekat 1
. dengan tanah/plesteran yang retak
& berdebu

3 Diplester/ubin/keramik/papan 2 2 62
. (rumah panggung)

4 Jendela kamar 1 Tidak ada 0

tidur .

2 Ada 1 1 31
.

5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0

keluarga .

2 Ada 1 1 31
.

6 Ventilasi 1 Tidak ada 0

.

2 Tidak ada (Buatan AC) 1 2 62

.

3 Ada, luas ventilasi permanen <10% 1

. luas lantai

4 Ada, luas ventilasi permanen >10% 2

. luas lantai

7 Lubang asap 1 Tidak ada 0

dapur .

2 ada, lubang ventilasi dapur <10% 1 2 62

. luas lantai dapur

3 Ada, lubang ventilasi dapur >10% 2

. luas lantai dapur
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidak dapat untuk 0
. membaca

2 Kurang terang, kurang jelas untuk 1

. membaca

3 Terang dan tidak silau dapat untuk 2 2 62

. membaca dengan normal

Keterangan :

Cara menghitung hasil penilaian : Nilai x Bobot

Hasil Penilaian Rumah : 1. Rumah Sehat = 1.068 – 1.200 ( 1.104 )

2. Rumah Tidak Sehat = < 1.068

 INSTRUMEN PENGUMPULAN
DATA PADA SANITASI
LINGKUNGAN

KOMPONEN
HASIL
NO YANG KRITERIA NILAI BOBOT
PENILAIAN
DIPERIKSA

II KOMPONEN
SARANA 25
SANITASI

1 Sarana Air 1. Tidak ada 0

Bersih
2. Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan

3. Ada, milik sendiri, tidak 2

memenuhi syarat kesehatan

4. Ada, bukan milik sendiri, 3

memenuhi syarat kesehatan

5. Ada, milik sendiri, memenuhi 4 4 100

syarat kesehatan

2 Jamban/Sarana 1. Tidak ada 0

Pembuangan
2. Ada, bukan leher angsa, tidak 1
Kotoran
ada tutup, disalurkan ke
Manusia
sungai/kolam

3. Ada, bukan leher angsa, ada 2

tutup, disalurkan ke
sungai/kolam

4. Ada, bukan leher angsa, ada 3

tutup, septic tank
 5. Ada, leher angsa, septic tank 4 4 100

3 Sarana 1. Tidak ada, sehingga tergenang 0

Pembuangan tidak teratur di halaman rumah
Air Limbah
2. Ada, diresapkan tetapi 1
(SPAL)
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air <10 m)

3. Ada, dialirkan ke selokan 2

terbuka

4. Ada, diresapkan, tidak 3

mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air > 10 m)

5. Ada, dialirkan ke selokan 4 4 100

tertutup (saluran kota) untuk
diolah

4 Sarana 1. Tidak ada 0

Pembuangan
2. Ada, tidak kedap air, tidak 1
Sampah
tertutup

3. Ada, kedap air, tidak tertutup 2

4. Ada, kedap air, tertutup 3 3 75

III PERILAKU
44
PENGHUNI

1 Membuka 1. Tidak pernah dibuka 0

jendela kamar
2. Kadang-kadang 1
tidur
3. Dibuka setiap hari 2 1 44

2 1. Tidak pernah dibuka 0

2. Kadang-kadang 1
 Membuka 3. Dibuka setiap hari 2 1 44
jendela ruang
keluarga

3 Membersihkan 1. Tidak pernah 0

rumah dan
2. Kadang-kadang 1
halaman
3. Dibersihkan setiap hari 2 2 88

4 Membuang 1. Ke 0
tinja bayi & sungai/kebun/kolam/sembarang
balita ke tempat
Jamban
2. Kadang-kadang ke jamban 1

3. Ke jamban 2

5 Membuang 1. Ke 0
sampah pada sungai/kebun/kolam/sembarang
tempat sampah tempat

2. Kadang-kadang ke tempat 1
sampah

3. Dibuang ke tempat sampah 2 2 88

Keterangan :

Cara menghitung hasil penilaian : Nilai x Bobot

Hasil Penilaian Rumah : 1. Rumah Sehat = 1.068 – 1.200 ( 1.104 )

2. Rumah Tidak Sehat = < 1.068