FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tempat/Alamat :
Tanggal Pengkajian :

A. DATA UMUM KELUARGA

a. Kepala Keluarga
Nama KK : Usia :
Suku/Bangsa : Pendidikan :
Pekerjaan : Agama :

b. Daftar Anggota Keluarga

Status
Nama
hubungan Jenis Tanggal Agam
No Anggota Pendidikan Pekerjaan
dalam Kelamin lahir/ umur a
keluarga
keluarga
1
2

c. Tipe keluarga :

d. Genogram : (3 generasi)

Keterangan :
: perempuan

: laki-laki

X : meninggal

: menikah
 e. Sifat Keluarga
1) Pengambilan Keputusan
2) Kebiasaan Hidup Sehari-hari
a) Kebiasaan tidur / istirahat
b) Kebiasaan rekreasi
c) Kebiasaan makan keluarga
3) Status Sosial Ekonomi Keluarga/ pendapatan/ income keluarga
4) Suku (kebiasaan / adat / budaya yang dapat mempengaruhi kesehatan klie)
5) Agama (kebiasaan/ ibadah terkait kesehatan)
B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
c. Riwayat penyakit dan kesehatan keluarga inti
d. Riwayat penyakit keluarga sebelumnya (pihak istri dan suami)
C. LINGKUNGAN
a. Karakteristik rumah (tipe, ukuran, jumlah ruangan)
b. Ventilasi dan penerangan
c. Persediaan air bersih
d. Pembuangan sampah
e. Pembuangan air limbah
f. Jamban / WC (tipe, jarak dari sumber air)
g. Denah rumah
h. Lingkungan sekitar rumah
i. Sarana komunikasi dan transportasi
j. Fasilitas hiburan (TV, radio, dll)
k. Fasilitas pelayanan kesehatan: yang digunakan/ terdekat/
D. SOSIAL
a. Karakteristik tetangga dan komunitas
b. Mobilitas geografis keluarga (tempat yang didatangi dalam 3-6 bulan terkahir)
c. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
d. Sistem pendukung keluarga
E. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola Komunikasi Keluarga
b. Struktur Kekuatan Keluarga
c. Struktur Peran (formal dan informal)
d. Nilai dan Norma Keluarga
F. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
b. Fungsi sosialisasi
c. Fungsi perawatan kesehatan
Penapisan masalah berdasarkan 5 tugas perawatan kesehatan:
1) Mengenal masalah kesehatan
2) Memutuskan untuk merawat
3) Mampu merawat
4) Modifikasi lingkungan
5) Memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada
d. Fungsi reproduksi
e. Fungsi ekonomi
G. STRESS DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek dan jangka panjang
1) Stresor jangka pendek
2) Stresor jangka panjang
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stressor
c. Strategi koping yang digunakan
d. Strategi adaptasi disfungsional
H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
1) Ayah
2) Ibu
3) Anak
b. Keluarga berencana:
c. Riwayat Imunisasi :
 d. Tumbuh kembang:
1) Pemeriksaan tumbuh kembang anak
Anak I :
Anak II:
2) Pengetahuan orang tua terhadap tumbuh kembang anak

I. PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA

1) Keadaan umum:
2) Kesadaran :
3) Tanda-tanda vital :
4) Kepala :
5) Dada / Thorax :
6) Perut / Abdomen :
7) Fungsi Urogenetalia: eliminasi bab dan bak
8) Ekstremitas : atas dan bawah

J. HARAPAN KELUARGA : (harapan keluarga terhadap petugas kesehatan,

terhadap kesehatannya)