ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA BPK/IBU…..

DENGAN MASALAH KESEHATAN …..

A. PENGKAJIAN
Pengkaian adalah tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis
dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Sumber informasi dan tahapan pengkajian dapat menggunakan metode :
a. Wawancara keluarga
b. Observasi fasilitas rumah
c. Pemeriksaan fisik dari anggota keluarga dari ujung rambut ke ujung kaki.
d. Data sekunder, contoh : hasil laboratorium, hasil X-ray, pap smear, dan sebagainya.

I. DATA UMUM
Data umum adalah data yang berisi nama lengkap, jenis kelamin, kewarganegaraan, agama, status perkawinan,
dan/atau data pribadi yang dikombinasikan untuk mengidentifikasi.
a. Nama Kepala Keluarga :

Kepala keluarga adalah seseorang yang bertanggung jawab di keluarga tersebut dan tertera sebagai kepala
keluarga dalam kartu keluarga

b. Jenis Kelamin :
Menurut Faqih (2003), pengertian jenis kelamin merupakan pensifatan atau pembagian jenis kelamin manusia
yang ditentukan secara biologis yang melekat pada jenis kelamin tertentu.
c. Umur :
Umur atau usia adalah satuan waktu yang mengukur waktu keberadaan suatu benda atau makhluk, baik yang
hidup maupun yang mati.
d. Agama :
Agama adalah sebuah koleksi terorganisir dari sebuah keyakinan, pandangan dunia dan sistem budaya yang
menghubungkan orang-orang dengan tatanan/urutan kehidupan
e. Suku :
Suku adalah sekelompok masyarakat yang tinggal di daerah tertentu dengan memiliki keunikan tersendiri
sesuai dari adat istiadat serta kebudayaan yang berlaku di daerah tersebut.
f. Pendidikan :
Pendidikan adalah pembelajaran pengetahuan, keterampilan, dan kebiasaan sekelompok orang yang
diturunkan dari satu generasi ke generasi berikutnya melalui pengajaran, pelatihan, atau penelitian.
g. Alamat :
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI), arti kata alamat adalah tanda. Arti lainnya dari alamat
adalah pertanda (tanda akan terjadi sesuatu).
h. Pekerjaan :
Pekerjaan adalah suatu hubungan yang melibatkan dua pihak antara perusahaan dengan para
pekerja/karyawan.
II. Komposisi keluarga
Komposisi keluarga menyatakan anggota keluarga yang diidentifikasi sebagai bagian dari keluarga mereka.
Friedman dalam bukunya mengatakan bahwa komposisi tidak hanya terdiri dari penghuni rumah, tetapi juaga
keluarga besar lainnya atau keluarga fiktif yang menjadi bagian dari keluarga tersebut tetapi tidak tinggal dalam
rumah tangga yang sama. Pada komposisi keluarga, pencatatan dimulai dari anggota keluarga yang sudah dewasa
kemudian diikuti anak sesuai dengan urutan usia dari yang tertua, bila terdapat orang lain yang menjadi bagian
dari keluarga tersebut dimasukan dalam bagian akhir dari komposisi keluarga.
a. Genogram.
Genogram adalah pohon keluarga yang menggambarkan factor biopsikososial individu dan keluarga dalam 3
generasi. Genogram dapat pula menggambarkan siklus hidup keluarga, penyakit dan hubungan antara
keluarga.

Keterangan :
: Laki-laki
o : Perempuan
 : Klien

b. Tipe Keluarga :
Menjelaskan mengenai jenis tipe keluarga beserta kendala atau masalah-masalah yang terjadi dengan jenis
tipe keluarga tersebut.
c. Suku Keluarga :
Mengkaji asal suku bangsa keleuarga tersebut serta mengidentifikasi budaya suku bangsa tersebut terkait
dengan kesehatan.
d. Agama :
Mengkaji agama yang dianut oleh keluarga serta kepercayaan yang dapat mempengaruhi kesehatan.

n. Status Sosial Ekonomi :

Status social ekonomi keluarga ditentukan oleh pendapatan baik dari kepala keluarga maupun anggota
keluarga lainnya. Selain itu status social ekonomi keluarga ditentukan pula oleh kebutuhan-kebutuhan yang
dikeluarkan oleh keluarga serta barang-barang yang dimiliki oleh keluarga.

o. Aktivitas Rekreasi :
Rekreasi keluarga tidak hanya dilihat kapan saja keluarga pergi bersama-sama untuk mengunjungi tempat
rekreasi tertentu namun dengan menonton TV dan mendengarkan radio juga merupakan aktifitas rekreasi.
 .
III. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA :
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini.

Tahap perkembangan keluarga ditentukan dengan anak tertua dari keluarga inti. Contoh : keluarga Bapak A
mempunyai 2 orang anak, anak pertama berumur 7 tahun dan anak ke dua berumur 4 tahun, maka keluarga
Tn.H berada pada tahapan perkembangan keluarga dengan usia anak sekolah.
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Menjelaskan mengenai tugas perkembangan yang belum terpenuhi oleh keluarga serta kendala mengapa tugas
perkembangan tersebut belum terpenuhi.

c. Riwayat keluarga inti

Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada kelularga inti, yang meliputi riwayat penyakit keturunan,
riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga, perhatian terhadap pencegahan penyakit (status
imunisasi), sumber pelayanan kesehatan yang biasa digunakan keluarga serta pengalaman-pengalaman
terhadap pelayanan kesehatan.

d. Riwayat keluarga sebelumnya :

Dijelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga dari pihak suami dan istri.

IV. DATA LINGKUNGAN

Data lingkungan adalah data yang didasarkan pada pengukuran tekanan lingkungan, keadaan lingkungan, dan
dampaknya terhadap ekosistem.

a. Karakeristik rumah : tambahkan Denah rumah (kamar, jendela, ventilasi, penerangan.

1. Karakteristik rumah :
a. Jenis rumah
Rumah keluaraga sifatnya kontrak
b. Jenis bangunan
Permanen
c. Luas pekarangan
Ada 1 kamar
d. Luas bangunan
3 x 4,5 meter
e. Status rumah
Bukan milik sendiri
f. Ventilasi di rumah
Tidak ada ventilasi
g. Cahaya dapat masuk rumah hanya melalui pintu rumah
h. Penerangan
listrik
i. Jenis lantai
Semen dengan alas karpet plastik
j. Kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan
Kebersihan rumah kurang terawat baik di dalam kamar maupun di sekitar rumah
k. Denah rumah
Denah Rumah : Denah Rumah Tn.H
 b. Karakteristik lingkungandan komunitas RW
Menjelaskan mengenai karakteristik dari tetangga dan komunitas setempat, yang meliputi kebiasaan,
lingkungan fisik, aturan/kesepakatan penduduk setempat, budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan.
c. Mobilitas geografis keluarga
Keluarga ini tidak pernah berpindah-pindah tempat tinggal. Kepala keluarga mencari nafkah dan anak-anak
dirumah bersama Ibu
d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul serta perkumpulan keluarga yang ada
dan sejauh mana keluarga interaksinya dengan masyarakat
e. Sistem pendukung keluarga
Jumlah anggota yang sehat, fasilitas-fasilitas yang dimiliki keluarga untuk menunjang kesehatan
1. Bagaimana motivasi yang diberikan keluarga terhadap lansia dengan hipertensi untuk mengikuti
kegiatan sosial?
2. Dukungan Teman tetangga

V. STRUKTUR KELUARGA :
Struktur keluarga adalah kumpulan dua orang atau lebih individu yang terkait tali perkawinan, karena hubungan
darah atau adopsi, hidup dalah satu rumah tangga, saling berhubungan satu sama lainnya dalam perannya
mencipkan dan mempertahankan budaya.
a. Pola komunikasi
1. Bagaimana bentuk komunikasi pada keluarga ? terbuka atau tidak?
2. Apakah ada hambatan yang dirasakan yang ditemukan selama anggota keluarga berkomunikasi?
b. Struktur kekuatan keluarga
1. Siapa yang mengambil keputusan tentang kesehatan keluarga?
2. Bagaimana mekanisme pengambilan keputusan dalam keluarga?
3. Apa saja hambatan yang ditemukan selama pengambilan keputusan?
4. Untuk siapa saja keputusan yang di ambil itu berlaku?
c. Struktur peran
Menjelaskan peran dari masing-masing anggota keluarga baik secara formal maupun informal.
1. Bagaimana peran masing-masing anggota keluarga secara formal?
 posisi peran formal apa pada setiap anggota keluarga, gambarkan bagaimana setiap anggota keluarga
melakukan peran-peran formal mereka. Adakah konflik peran dalam keluarga.
2. Bagaimana peran masin-masing anggota keluarga secara informal?
adakah peran-peran informal dalam keluarga, siapa yang memainkan peran-peran tersebut, berapa kali
peran-peran tersebut sering dilakukan atau bagaimana peranperan tersebut dilaksanakan secara
konsisten ? tujuan peran-peran informal yang dijalankan keluarga apa
3. Faktor-faktor apa yang mempengaruhi peran masing-masing?

d. Nilai dan norma budaya :

Merupakan sumberdaya aturan dam pedoman hidup bagi suatu masyarakat dalam menjalankan berbegai
aktivitasnya
1. Bagaimana keadaan umum kesehatan keluarga?
2. Adakah masalah kesehatan yang sedang diderita oleh keluarga?
3. Apakah ada riwayat penyakit dahulu? Sebutkan!
4. Apakah ada riwayat penyakit keturunan? Sebutkan!

VI. FUNGSI KELUARGA

a. Fungsi Afektif :
fungsi keluarga yang utama untuk menganjurkan segala sesuatu untuk mempersiapkan anggota keluarga
berhubungan dengan orang lain di luar rumah
1) Pengambilan keputusan
2) Gambaran anggota keluarga (suasana emosi dalam penanganan konflik)
3) Perasaanmemiliki dan dimiliki
4) Dukungan keluarga terhadap anggota keluarga lainnya

b. Fungsi Sosialisasi
Fungsi sosialisasi adalah membentuk pola perilaku dan kepribadian berdasarkan kaidah nilai dan norma suatu
masyarakat.

c. Fungsi Ekonomi
Fungsi ekonomi adalah sebagai penyedia dorongan untuk berproduksi, berfungsi sebagai mengoordinasi
kegiatan individu dalam suatu perekonomian, sebagai pengatur dalam pembagian hasil produksi di seluruh
anggota masyarakat agar dapat terlaksana seperti yang di harapkan.

d. Fungsi Reproduksi
Fungsi reproduksi adalah fungsi keluarga untuk meneruskan kelangsungan keturunan dan mnambah sumber
daya manusia.

e. Fungsi Perawatan Keluarga

Fungsi perawatan keluarga berfungsi untuk mencegah terjadinya masalah kesehatan dan merawat anggota
keluarga yang mengalami masalah kesehatan.
VII. STRES DAN KOPING KELUARGA
Stres dan koping keluarga adalah bentuk upaya yang dilakukan individu untuk mengatasi dan meminimalisasikan
situasi yang penuh akan tekanan (stress) baik secara kognitif maupun dengan perilaku.
a. Stressor jangka pendek
Stressor jangka pendek yaitu yang dialami keluarga yang memerlukan penyelesaian dalam waktu kurang lebih
6 bulan.
b. Stressor jangka panjang
Stressor jangka panjang yaitu yang memerlukan penyelesaian lebih dari 6 bulan.
c. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah

Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor keluarga memberikan dorongan dan semangat pada anggota
keluarga yang memiliki masalah.

d. Strategi koping yang digunakan

Strategi koping merupakan suatu cara atau metode yang dilakukan tiap individu untuk mengatasi dan
mengendalikan situasi atau masalah yang dialami dan dipandang sebagai hambatan.
e. Strategi adaptasi disfungsional
Identifikasi bentuk yang digunakan secara ekstensif : kekerasan, perlakuan kejam terhadap anak,
mengkambinghitamkan, ancaman, mengabaikan anak, mitos keluarga yang merusak.

VII. HARAPAN KELUARGA

Pada akhir pengkajian, perawat menanyakan harapan keluarga terhadap petugas kesehatan yang ada.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik adalah salah satu prosedur yang biasa dilakukan dokter untuk mendiagnosis penyakit. Hasil
pemeriksaan ini kemudian digunakan untuk merencanakan perawatan lanjutan. Pemeriksaan fisik biasanya
dilakukan secara sistematis. Mulai dari kepala hingga kaki (head to toe) yang dilakukan dengan empat cara,
yaitu inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi
Ruang lingkup pemeriksaan fisik terdiri dari:
1) Pemeriksaan tanda vital, seperti suhu, denyut nadi, kecepatan pernapasan, dan tekanan darah.
2) Pemeriksaan fisik head to toe.
3) Pemeriksaan fisik per sistem tubuh, seperti sistem kardiovaskuler, pencernaan, muskuloskeletal,
pernapasan, endokrin, integumen, neurologi, reproduksi, dan perkemihan.

1. Tanda-Tanda Vital
Pemeriksaan vital sign (Tanda-tanda vital) adalah suatu prosedur mendasar bagi tim tenaga Kesehatan maupun
layanan Kesehatan yang bertujuan untuk mendeteksi adanya suatu kelainan, gangguan, fungsi perubahan organ
tubuh dan masalah medis lainnya agar dapat membantu dokter menjadi suatu diagnose. Terdapat empat komponen
tandatanda vital utama yang harus rutin dipantau oleh tim tenaga Kesehatan, meliputi Tekanan Darah/Tensi Darah,
Denyut Nadi, Laju Pernapasan dan Suhu Tubuh. Pemeriksaan tanda-tanda vital dilakukan saat pasien datang ke
fasilitas Kesehatan untuk mendapatkan perawatan medis. Selain itu, tanda-tanda vital juga dapat dilakukan di
rumah, di lokasi darurat medis maupun di tempat lain. Apabila pasien dicurigai sedang menderita kondisi medis
yang serius, maka pemantauan ttv akan terus diulang dan dilakukan evaluasi secara kontinyu sampai hasil ttv
kembali normal.
Jenis Pemeriksaan TTV
1) Tekanan Darah :
Merupakan tekanan yang di alami darah pada pembuluh darah arteri ketika darah di pompa oleh jantung
ke seluruh tubuh. Pengukuran tekanan darah dapat dilakukan dengan menggunakan tensimeter dan
 stetoskop melalui nilai sistolik dan diastolik. Tekanan sistolik merupakan tekanan darah arteri pada saat
jantung berkontraksi dan memompa darah ke seluruh tubuh. Sedangkan tekanan diastolik adalah tekanan
darah arteri menunjukkan saat jantung beristirahat untuk mengisi darah dari seluruh tubuh. Tekanan darah
normal pada dewasa yaitu 120/80 mmHg. Angka 120 menunjukan angka sistolik sedangkan angka 80
merupakan angka diastolik. Sementara pada bayi dan anak-anak tekanan darah normal lebih rendah dari
nilai dewasa. Tekanan darah normal di pengaruhi oleh beberapa factor yaitu aktivitas fisik, diet dan usia.
Maka untuk dapat hasil yang tepat, sebelum pengukuran sebaiknya beristirahatlah sekitar 15 menit dari
aktivitas agar tubuh menjadi relax.
2. Denyut Nadi :
Pengukuran denyut nadi dilakukan untuk mengetahui jumlah detak jantung, ritme jantung dan kekuatan
detak jantung per menit. Nilai denyut nadi normal pada dewasa yaitu kisaran 60-100 x/menit, sementara
pada bayi dan anak-anak lebih tinggi dari dewasa. Namun, denyut nadi dapat lebih rendah maupun tinggi
dari nilai normal tergantung dari kondisi tubuh yang habis berolahraga, kondisi emosi ataupun psikologis
yang tidak stabil, sedang cedera dan sakit. Pengukuran denyut nadi dapat dilakukan pada:
 Arteri Radialis. Terletak di sepanjang tulang radialis. Sering dipakai secara
rutin dan lebih mudah teraba di area pergelangan tangan dan searah dengan ibu jari.
 Arteri Brachialis. Terletak di medial lipatan siku tangan bagian dalam.
Digunakan menggunakan stetoskop untuk mengukur tekanan darah.
 Arteri Karotis. Termasuk salah satu arteri besar yang terletak pada leher di lobus telinga.
3) Pernafasan :
Saat mengukur tanda-tanda vital, dokter/perawat akan mengukur intensitas bernafas dalam satuan
waktu/menit, yaitu intensitas dada naik saat inspirasi (mengambil nafas) ataupun ekspirasi
(menghembuskan nafas). Metode ini bertujuan untuk menilai ada kesulitan atau tidak dalam bernafas. Laju
pernafasan normal untuk orang dewasa yaitu 12-20 x/menit, sementara pada bayi dan anak-anak lebih
tinggi dari nilai normal dewasa. Adapun faktor yang mempengaruhi laju pernafasan, yaitu usia,
peningkatan suhu tubuh, beraktivitas/olahraga, posisi tubuh dan jenis kelamin.
4) Suhu Tubuh
Temperature/suhu adalah suatu ukuran derajat panas dengan menggunakan alat yang disebut thermometer
dan suhu yang dihasilkan tergantung dari aktivitas yang dilakukan, cuaca, metabolisme tambahan karena
pengaruh hormon, konsumsi cairan maupun jenis kelamin. Temperature tubuh normal yaitu antara 36,5
sampai dengan 37,2 derajat celcius. Metode mengukur suhu tubuh antara lain dengan cara oral atau
melalui mulut (tidak dianjurkan pada bayi/anak), melalui rectal atau anus, melalui ketiak/axilla, melalui
kulit di dahi, dan melalui telinga.
 Melalui mulut, thermometer di letakkan di bawah lidah, bisa menggunakan thermometer kaca/air
raksa atau thermometer digital. Pada bayi/anak tidak dianjurkan menggunakan thermometer kaca
karena beresiko pecah akibat digigit dan juga menggunakan bahan merkuri yang bersifat racun
bagi tubuh dan berbahaya bagi bayi/anak.
 Melalui rectal/anus. Tidak dianjurkan untuk pemeriksaan suhu melalui rectal jika mengalami
diare, setelah pembedahan rectal ataupun sedang mengalami ambeien/hemorroids.
 Melalui axilla/ketiak ini yang paling sering digunakan karena dirasa mudah dan nyaman. Namun
ada beberapa kontraindikasi bagi pasien untuk dilakukan pemeriksaan suhu melalui axilla, yaitu
pasien kurus, adanya inflamasi lokal di daerah ketiak, pasien tidak sadar/shock dan konstriksi
pembuluh darah perifer.
 Melalui telinga, merupakan thermometer khusus (biasanya memakai digital) yang dengan cepat
mengukur suhu gendang telinga yang merupakan suhu inti tubuh (suhu organ internal)
 Melalui kulit, merupakan thermometer khusus (biasanya memakai digital) yang dengan cepat
mengukur suhu di kulit dahi
3. Kondisi umum, Kesadaran Umum, BB :
GCS (glasgow coma scale) adalah skala yang dipakai untuk mengetahui tingkat kesadaran. Dulu, skala ini
digunakan pada orang yang mengalami cedera kepala. Namun, saat ini, GCS juga digunakan untuk
menilai tingkat kesadaran seseorang saat memberikan pertolongan darurat medis. Tingkat kesadaran
seseorang umumnya dapat dinilai dari tiga aspek, yaitu mata (kemampuan membuka mata), suara
(kemampuan bicara), dan gerakan tubuh. Tiga aspek ini dinilai melalui pengamatan, kemudian
dijumlahkan untuk mendapatkan angka GCS.
Cara Mengukur Tingkat Kesadaran
 Tingkat kesadaran tertinggi berada di skala 15, sedangkan tingkat kesadaran terendah atau dapat
dikatakan koma berada di skala 3. Nah, untuk mengetahui skala tersebut, cara mengukur tingkat
kesadaran dengan skala GCS adalah sebagai berikut:
1) Mata
Berikut ini adalah panduan pemeriksaan mata untuk menentukan angka GCS:
 Poin 1: mata tidak bereaksi dan tetap terpejam meski telah diberi rangsangan, seperti
cubitan pada mata.
 Poin 2: mata terbuka setelah menerima rangsangan.
 Poin 3: mata terbuka hanya dengan mendengar suara atau dapat mengikuti perintah
untuk membuka mata.
 Poin 4: mata terbuka secara spontan tanpa perintah atau sentuhan.
2) Suara
Untuk pemeriksaan respons suara, panduan untuk menentukan nilai GCS adalah sebagai berikut:
 Poin 1: tidak mengeluarkan suara sedikit pun meski sudah dipanggil atau diberi
rangsangan. Poin 2: suara yang keluar berupa rintihan tanpa kata-kata.
 Poin 3: suara terdengar tidak jelas atau hanya mengeluarkan kata-kata, tetapi bukan
kalimat yang jelas.
 Poin 4: suara terdengar dan mampu menjawab pertanyaan, tetapi orang tersebut tampak
kebingungan atau percakapan tidak lancar.
 Poin 5: suara terdengar dan mampu menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan
benar serta sadar penuh terhadap lokasi, lawan bicara, tempat, dan waktu.

3) Gerakan
Panduan penentuan angka GCS untuk pemeriksaan respons gerakan adalah sebagai
berikut:
 Poin 1: tidak mampu menggerakkan tubuhnya sama sekali walau sudah diperintahkan
atau diberi rangsangan nyeri. Poin
 2: hanya dapat mengepalkan jari tangan dan kaki atau meluruskan kaki dan tangan saat
diberi rangsangan nyeri.
 Poin 3: hanya mampu menekuk lengan dan memutar bahu saat diberi rangsangan nyeri
 Poin 4: mampu menggerakkan tubuh menjauhi sumber nyeri ketika dirangsang nyeri.
Misalnya, orang tersebut merespons dengan menarik tangannya ketika dicubit.
 Poin 5: mampu menggerakkan tubuhnya ketika diberikan rangsangan nyeri dan orang
tersebut dapat menunjukkan lokasi nyeri.
 Poin 6: mampu melakukan gerakan tubuh apa pun saat diperintahkan. Skala GCS
diperoleh dengan menjumlahkan setiap poin dari ketiga aspek pemeriksaan di atas.
Skala ini dipakai sebagai tahap awal evaluasi
 kondisi seseorang yang pingsan atau baru mengalami kecelakaan dan kemudian tidak
sadarkan diri sebelum diberi pertolongan lebih lanjut.

Beberapa tahapan berikut yang akan dilalui sampai seseorang mengalami penurunan kesadaran hingga tak
sadarkan diri.

 Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan
tentang keadaan sekelilingnya.
 Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak
acuh.
 Delirium: Penurunan tingkat kesadaran seseorang yang disertai kekacauan motorik dan siklus tidur
bangun yang terganggu. Pengidapnya akan tampak gelisah, kacau, disorientasi, dan meronta-ronta.
 Somnolen (letargi, obtundasi, dan hipersomnia): Kondisi ini ditandai dengan mengantuk yang masih
dapat dipulihkan bila diberi rangsangan. Namun, saat rangsangan dihentikan, orang tersebut akan tertidur
lagi. Pada somnolen, jumlah jam tidur meningkat dan reaksi psikologis menjadi lambat.
 Soporous atau stupor: Keadaan mengantuk yang dalam. Pengidapnya masih bisa dibangunkan dengan
rangsangan kuat. Namun, mereka tidak terbangun sepenuhnya dan tidak dapat memberi jawaban verbal
yang baik. Pada soporous/stupor, refleks kornea dan pupil baik, tetapi BAB dan BAK tidak terkontrol.
Stupor disebabkan oleh disfungsi serebral organic difus.
  Semi koma: Tingkatan penurunan kesadaran selanjutnya semi koma. Penurunan kesadaran ini terjadi ketika
seseorang tidak bisa memberi respons terhadap rangsangan verbal dan tidak dapat dibangunkan sama sekali.
Namun, refleks kornea dan pupilnya masih baik.
 Koma: Berbeda dengan semi koma, koma merupakan penurunan kesadaran yang terjadi sangat dalam. Pada
tubuh pengidapnya tidak ada gerakan spontan dan tak ada respon terhadap nyeri yang dirasakan.

3.Kepala :
Pemeriksaan Kepala
Inspeks
1) Bentuk kepala (bulat / lonjong / benjol, besar / kecil, simetris / tidak)
2) Posisi kepala terhadap tubuh (tegak lurus dan digaris tengah tubuh / tidak)
3) Kulit kepala (ada luka / tidak, bersih / kotor, berbau / tidak, ada ketombe / tidak, ada kutu / tidak)
4) Rambut Pasien
 Penyebaran / pertumbuhan (rata / tidak)
 Keadaan rambut (rontok, pecah-pecah, kusam)
 Warna rambut (hitam, merah, beruban, atau menggunakan cat rambut)
 Bau rambut (berbau / tidak). Bila berbau apa penyebabnya.
5) Wajah pasien
 Warna kulit wajah (pucat, kemerahan, kebiruan)
 Struktur wajah (simetris / tidak, ada luka / tidak, ada ruam dan pembengkakan / tidak, ada kesan sembab
/ tidak, ada kelumpuhan otototot fasialis / tidak)
Palpasi
1) Ubun-ubun (datar / cekung / cembung)
2) Raba dan rasakan (ada / tidak) : nyeri tekan, benjolan, tumor
3) Palpasi apakah ubun-ubun sudah menutup / belum
Pemeriksaan Mata
Inpeksi dan Palpasi
1) Kelengkapan dan kesimetrisan mata pasien (lengkap / tidak, simetris / tidak)
2) Alis mata dan bulu mata : pertumbuhan (lebat / rontok), posisi (simetris / tidak)
3) Kelopak mata (ada / tidak) : lesi, edema, peradangan, benjolan, ptosis
4) Tarik kelopak mata bagian bawah dan amati konjungtiva (pucat / tidak), sklera (kuning / tidak), dan adakah
peradangan pada konjungtiva (warna kemerahan)
5) Pupil : bagaimana reflek pupil terhadap cahaya (baik / tidak), besar pupil kanankiri (sama / tidak), pupil
mengecil / melebar
6) Kornea dan iris : peradangan (ada / tidak), bagaimana gerakan bola mata (normal / tidak)
7) Lakukan test ketajaman penglihatan. Periksa visus Okuli Dekstra (OD) dan Okuli Sinistra (OS)

Inpeksi Telinga
Inpeksi dan Palpasi
1) Telinga : bentuk (simetris / tidak), ukuran (lebar / sedang / kecil), nyeri (ada / tidak)
2) Lubang telinga, kalau perlu gunakan otoskop (periksa ada / tidak) : serumen, benda asing, perdarahan
3) Membran telinga (utuh / tidak)
4) Kalau perlu lakukan test ketajaman pendengaran. Periksa telinga kanan dan kiri
 Dengan bisikan pada jarak 4,5 – 6 m dalam ruang kedap suara.
  Dengan arloji dengan jarak 30 cm
 Dengan garpu tala
Pemeriksaan Rinne:
Pemeriksaan Rinne merupakan pemeriksaan pendengaran menggunakan garpu tala untuk membandingkan
hantaran melalui udara dan hantaran melalui tulang pada telinga yang diperiksa. Vibrasikan garpu tala, letakkan
garpu tala pada mastoid kanan pasien, anjurkan pasien untuk memberi tahu sewaktu tidak merasakan getaran lagi.
Angkat garpu tala dan pegang di depan telinga kanan pasien, anjurkan pasien untuk memberi tahu apakah masih
mendengar suara getaran atau tidak. Normalnya suara getaran masih dapat didengar karena konduksi udara lebih
baik daripada konduksi tulang. Pemeriksaan Weber:
Pemeriksaan Weber merupakan pemeriksaan pendengaran menggunakan garpu tala untuk membandingkan
hantaran tulang telinga kiri dengan telinga kanan.
Vibrasikan garpu tala, letakkan garpu tala di tengah-tengah puncak kepala pasien. Tanya pasien tentang
telinga yang mendengar suara getaran lebih keras. Normalnya kedua telinga dapat mendengar secara seimbang
sehingga getaran dirasakan ditengah-tengah kepala. Pemeriksaan Schwabach
Pemeriksaan Schwabach merupakan pemeriksaan pendengaran menggunakan garpu tala untuk
membandingkan hantaran tulang orang diperiksa dengan pemeriksa yang pendengarannya normal. Syarat utama
dilakukannya pemeriksaan ini adalah pemeriksa harus dipastikan terlebih dahulu memiliki pendengaran yang
normal.
Dalam persiapan pasien, instruksikan pada pasien untuk memberikan isyarat ketika dia tidak merasakan
getaran dari garpu tala. Vibrasikan Garpu tala, letakkan tangkai garpu tala pada Processus Mastoideus O. P.
sampai pasien tidak merasakan getaran lagi. Setelah pasien tidak merasakan getaran, segera pindahkan garpu tala
ke area Processus Mastoideus O. P. pemeriksa yang memiliki pendengaran normal. Bila pemeriksa masih dapat
mendengar/ merasakan getaran, maka pemeriksaan Schwabach memendek. Bila pemeriksa tidak mendengar maka
pemeriksaan diulang dengan cara sebaliknya. Ketika dilakukan pemeriksaan sebaliknya, bila pasien masih
merasakan getaran, maka pemeriksaan Schwabach mengalami perpanjangan.

Pemeriksaan Hidung
Inpeksi
1) Bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah pembengkokan / tidak)
2) Lubang hidung, kalau perlu gunakan spekulum hidung dan sumber cahaya yang kuat yang diarahkan dengan
lampu kepala :
 Ada sekret / tidak Ada sumbatan / tidak 6
 Ada inflamasi / tidak
 Selaput lendir : kering / basah / lembab

Pemeriksaan Mulut
Inpeksi
1) Bibir pasien : sianosis / tidak, kering / basah, ada luka / tidak, sumbing / tidak
2) Gusi dan gigi. Anjurkan pasien untuk membuka mulut :
 Normal / tidak (apa kelainannya)
 Sisa – sisa makanan (ada / tidak)
 Ada caries / tidak (jelaskan lebarnya, keadaanya, sejak kapan)
 Ada karang gigi / tidak (jelaskan banyaknya, lokasinya)
 Ada perdarahan / tidak
 Ada abses / tidak (jelaskan penyebabnya, lokasinya)
3) Lidah : normal / tidak, kebersihan (bercak putih / bersih / kotor), warna merata / tidak
4) Rongga mulut. Kalau perlu tekan dengan menggunakan spatel lidah yang telah dibalut dengan kasa :
  Bau nafas (berbau / tidak)
 Ada peradangan / tidak, Ada luka / tidak
 Perhatikan Uvula (simetris / tidak), Tonsil (radang / tidak, besar / tidak),
 Selaput lendir (kering / basah), Ada benda asing / tidak

4. Leher :
Pemeriksaan Leher
Inspeksi dan Palpasi
 Bentuk leher (simetris / tidak). Periksa (ada / tidak) : lesi, peradangan, massa
 Periksa kemampuan pergerakan leher secara antefleksi-dorsifleksi, rotasi kanan-kiri, lateral fleksi
kanan-kiri
 Ada pembesaran kelenjar tiroid / tidak. Letakkan tangan pemeriksa pada leher pasien, palpasi pada
fossa suprasternal dengan jari telunjuk dan jari tengah, pasien diminta untuk menelan. Bila teraba
kelenjar tiroid, tentukan menurut bentuk, ukuran, konsistensi, dan permukaannya.
 Ada pembesaran kelenjar limfe / tidak (terutama pada leher, submandibula, dan sekitar telinga)
 Ada pembesaran vena jugularis / tidak. Nilai normal Jugular Venous Pressure (JVP) adalah 2 – 5
cmHg
 Kaji kemampuan menelan pasien dengan kepala sedikit mendongak
 Perhatikan adakah perubahan suara dan cari penyebabnya

5. Dada (IPPA)
PEMERIKSAAN THORAX (PARU-PARU)
Inspeksi
 Posisi pasien dapat duduk dan atau berbaring
 Dari arah atas tentukan kesimetrisan dada, normalnya simetris.Dari arah samping dan belakang
tentukan bentuk dada.
 Dari arah depan, catat : gerakan napas dan tanda-tanda sesak napas Normal: Gerak napas simetris
12- 24 x/menit, abdominal / thorak abdominal, tidak ada penggunaan otot napas dan retraksi
interkostae. o Abnormal :
 Tachipneu napas cepat ( frekuensi > 24 x/menit ), misalnya pada demam, gagal jantung
 Bradipneu (napas lambat) ( frekuensi < 12 x/menit), misalnya pada uremia, koma DM, stroke
 Cheyne Stokes→ napas dalam, kemudian dangkal dan diserta apneu berulang-ulang.
Misalnya pada stroke, penyakit jantung, ginjal.
 Biot→ dalam dan dangkal disertai apneu yang tidak teratur, misalnya meningitis
 Kusmaull → Pernapasan cepat dan dalam, misalnya koma DM, asidosis metabolik
 Hyperpneu → napas dalam, dengan kecepatan normal
 Apneustik → inspirasi tersengal, ekspirasi sangat pendek, missal pada lesi pusat pernapasan.
 Dangkal → emfisema, tumor paru, pleura Efusi.
 Asimetris → pneumonie, TBC paru, efusi pericard/pleura, tumorparu.Dari arah depan
tentukan adanya pelebaran vena dada, normalnya : tidak ada
Palpasi :
 Atur posisi pasien duduk atau berbaring
 Lakukan palpasi daerah thorak, catat adanya nyeri, adanya benjolan (tentukan konsistensi, ukuran,
mobilitas) Dengan posisi berbaring / semi fowler, letakkan kedua tangan ke dada, sehingga ke dua ibu
jari berada diatas Procecus Xypoideus, pasien diminta napas biasa, catat gerak napas simetris atau tidak
dan tentukan daya kembang paru (normalnya 3-5 cm).
 Dengan posisi duduk merunduk, letakkan ke dua tangan pada punggung di bawah scapula, tentukan :
kesimetrisan gerak dada, dan daya kembang paru Lakukan pemeriksaan stem fremitus dengan cara
meletakkan kedua tangan dengan posisi tangan agak ke atas, minta pasien untuk bersuara (88), tentukan
getaran suara dan bedakan kanan dan kiri. Stem fremitus meningkat pada konsolidasi paru, pneumonie,
TBC, tumor paru, ada masa paru. Stem fremitus menurun pada efusi pleura, emfisema, paru fibrotik,
caverne paru.
Perkusi
Atur posisi pasien berbaring / setengah duduk
 Gunakan tehnik perkusi, dan tentukan batas-batas paru Batas paru normal :
Atas : Fossa supraklavikularis kanan-kiri
Bawah : costa 6-Mid Clavicula Linea, costa 8 linea axillaris media, dan MAL, costa 10 linea
skapularis, paru kanan lebih tinggi
Abnormal :
o Batas bawah paru lebih tinggi : anak, fibrosis, konsolidasi, efusi, ascites o Batas bawah Menurun:
orang tua, emfisema, pneumothorak
 VIII. PEMERIKSAAN FISIK(Head To Toe)
a. Pemeriksaan fisik
No Pemeriksaan Ibu. N Bpk. A Ibu. I An. A
Fisik
1 TTV TD : TD : TD : TD :
Tanggal 8 RR : RR : RR : RR :
Nopember N: N: N: N:
2021 Suhu: Suhu: Suhu: Suhu: 37,0 °C

2 Kondisi Kesadaran Kesadaran Kesadaran Kesadaran

Umum GCS : GCS : GCS : GCS :
Kesadaran BB : BB : BB : BB :
Kondisi
Umum
BB
3 Kepala Kepala: Kepala: Kepala: Kepala:
 Warna rambut
 Mata konjungtiva Rambut : Rambut : Rambut : Rambut :
 Penglihatan
 Hidung Mata : Mata : Mata : Mata :
 Telinga
 Pendengaran Hidung : Hidung : Hidung : Hidung :
 Bibir
Telinga : Telinga : Telinga : Telinga :
 Mulut
 Warna lida Mulut : Mulut : Mulut : Mulut :
 Permukaan
lidah Gigi : Gigi : Gigi : Gigi :
 Gigi
4 Leher .
 Pembengkakan
kelenjar tiroid
 Denyut vena
jugularis
 Peningkatan
tekanan vena
jugularis
5 Dada (IPPA) Paru Paru Paru Paru
 Pergerakan dada I: I: I: I:
 Suara jantung,.. Frekuensi napas: Frekuensi napas: Frekuensi napas: Frekuensi napas:
murmur,
 Suara napas… P: P: P: P:
 Ronchi?..sheezin
g?.. P: P: P: P:

A: A: A: A:

Jantung : Jantung : Jantung : Jantung :

I: I: I: I:
P: P: P: P:

P: P: P: P:

A: A: A: A:

6 Abdomen I: I: I: I:
(IAPP)
 Perut A: A: A: A:
 Warna
kulit P: P: P: P:
 Pembesara
n organ P: P: P: P:
 Suara
bising usus
 Regio
abdomen..

7 Genetalia Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji

8 Rectal Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
7 Ekstemitas I: I: I: I:
 Warna Ekstemitas atas: Ekstemitas atas: Ekstemitas atas: Ekstemitas atas:
 kulit
 Tangan Ekstremitas bawah : Ekstremitas bawah : Ekstremitas bawah : Ekstremitas bawah :
kanan dan
kiri Warna kulit Warna kulit Warna kulit Warna kulit
 Kaki kanan
dan kiri P: P: P: P:
 Varises
kekuatan otot : kekuatan otot : kekuatan otot : kekuatan otot :
 Arteri
brakhialis
 Edema
 Kulit
 Kelumpuha
n
 Akral
 TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

Kriteria Kemandirian
No Ya Tidak Keterangan
Keluarga
1 Menerima petugas
puskesmas

2 Menerima yankes sesuai

rencana

3 Menyatakan masalah
kesehatan secara benar

4 Memanfaatkan fakes
sesuai anjuran

5 Melaksanakan perawatan
sederhana sesuai anjuran

6 Melaksanakan tindakan
pencegahan secara aktif

7 Melaksanakan promotif
secara aktif

Kesimpulan :

Keluargaberada pada Tingkat Kemandirian ? I/II/III/IV

Sumber : Kemenkes RI,

Jika menjawab Iya:

Tingkat kemandirian I: 1-2
Tingkat kemandirian II: 1-5
Tingkat kemandirian III: 1-6
Tingkat kemandirian IV: 1-7
 ANALISIS DATA

No Data yang ditemukan Masalah keperawatan

1 Data Objektif: Kode:

Data Subjektif:

2 Data Objektif: Kode:

Data Subjektif:

3 Data Objektif: Kode:

Data Subjektif:
SKORING PRIORITAS MASALAH KESEHATAN KELUARGA
Kriteria Bobot Skoring Pembenaran
Sifat masalah -
Skala : 3
Aktual (3) 1 X1=1
Risiko (2) 3
Potensial (1)

Kemungkinan masalah dapat diubah 2 -

Skala : X2=1
Mudah (2) 2 2
Sebagian (1)
Tidak dapat (0)
Potensi masalah untuk dicegah -
Skala : 2
Tinggi (3) 2 3 X2=
Cukup (2)
Rendah (1) 4
3

Menonjolnya masalah -
Skala : 2 X1=1
Masalah dirasakan harus ditangani segera 1 2
(2)
Masalah dirasakan namun tidak
membutuhkan penanganan segera (1)
Tidak dirasakan sebagai masalah (0)
Total 4 1/4 -

Sumber : Maglaya, 2009

 RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA

Tujuan
No Data Pengkajian Diagnosa/SDKI/NAND Intervensi Keperawtaan/SIKI/NIC
Tujuan Umum Tujuan Khusus/SDKI/NOC
1 DO: Kode: Kode: TUK 1: Keluarga mampu mengenal masalah
Setelah dilakukannya Setelah dilakukan intervensi hipertensi
DS: tindakan keperawatan keperawatan selama 1 kali
selama 10x60 menit, kunjungan (45 menit) diharapkan
Ketidakefektifan keluarga mampu mengenal
manajemen kesehatan
keluarga pada ibu N
dapat teratasi. TUK 2: Keluarga mampu mutuskan
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1 kali
kunjungan (45 menit) diharapkan
keluarga mampu memutuskan

TUK 3: Kemampuan keluarga merawat

Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1 kali
kunjungan (45 menit) diharapkan
keluarga mampu melakukan
perawatan

TUK 4: Keluarga mampu memodifikasi lingkungan

Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1 kali
kunjungan (45 menit) diharapkan
keluarga mampu memodifikasi
lingkungan.

TUK 5: Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas

Setelah dilakukan intervensi kesehatan
 keperawatan selama 1 kali
kunjungan (45 menit) diharapkan
keluarga mampu memanfaatkan
fasilitas kesehatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/No Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd perawat
Pertemuan 1
Hari/ Tanggal:
1. TUK 1 S:
1) Pengajaran: proses penyakit (5602) O:

2) Rekontruksi Kognitif (4700) A:

P:
a. -
Pertemuan ke 2
Hari Tanggal:

2 TUK 2 : S:

O:

A:
P:
-
Pertemuan ke 3

Hari/Tanggal:
3 TUK 3: S:

O:

A:
P:

Pertemuan ke 4
Hari/Tanggal:
4 TUK 3: S:

O:

A:
P:

Pertemuan ke 5

Hari/Tanggal:
5 TUK 4 & TUK 5: S:

O:

A:
P:
 FORMATEVALUASISUMATIFKELUARGA

DiagnosisKeperawatan1:

Hasil
No ResponKeluarga Modifikasiintervensi
Ya Tidak
1. Keluarga mampu menyebutkan ✓
pengertiangizi seimbang, yaitu: Susunan
pangan yang mengandung zat gizi dalam
jenis dan jumlah yang sesuai dengan
kebutuhan tubuh

2. Keluarga dapat menyebutkan 3 dari ✓

4pilar gizi seimbang:
- Mengonsumsi anekaragam
pangan dengan proporsi
makanan yang seimbang
(karbohidrat, lemak, protein,
mineral dan vitamin)
- Membiasakan perilaku hidup
bersih
- Melakukan aktivitas fisik
yang teratur
- Memantau Berat Badan (BB)
secara teratur untuk
mempertahankan berat badan
normal.
3. Keluargamampumenyebutkan10 pedoman ✓
gizi seimbang:
- Biasakan mengonsumsi aneka ragam
makanan pokok
- Batasi konsumsi panganan manis, asin,
dan berlemak
- Lakukan aktivitas fisik yang cukup dan
pertahankan berat badan ideal
- Biasakan mengonsumsi lauk pauk yang
mengandung protein tinggi
- Cuci tangan pakai sabun dengan air
mengalir
- Biasakan sarapan pagi
- Biasakan minum air putih yang cukup dan
aman
- Banyak makan buah dan sayur
- Biasakan membaca label pada kemasan
pangan
- Syukuri dan nikmati aneka ragam
makanan
4. Keluargamampumenjelaskandan ✓
mempraktikandietgarampadapenderitahi
pertensi
 Hasil
No ResponKeluarga Modifikasiintervensi
Ya Tidak
5. Keluarga mampu menyebutkan ✓
caramemodifikasilingkunganuntukmening
katkan gizi seimbang pada anak sekolah:
- Perbanyak makan sayuran dan buah-
buahan
- Biasakan mengonsumsi lauk pauk
mengandung protein tinggi
- Biasakan mengonsumsi aneka ragam
makanan pokok
- Batasi konsumsi pangan manis,asin, dan
lemak

6. Keluargamampumelakukanmodifikasilingkun ✓
ganuntukmengatasiketidakseimbangan nutrisi
pada anak
7. Keluarga mampu menyebutkan ✓
manfaatfasilitaskesehatanyaitusebagaisarana
untukpemeriksaan, perawatan/pengobatan,
sebagaisarana untuk mendapatkan informasi
yangakuratdantepat untukmengatasi masalah
kesehatan
8. Keluarga mampu menyebutkan 4 dari ✓
6fasilitas pelayanan kesehatan yang
dapatdigunakan,yaitu:puskesmas,posyandu,
RS,
praktikperawat,dokter, danbidan.
9. Keluargamampumemanfaatkanfasilitas ✓
kesehatanjikadiperlukan
25