A. IDENTITAS UMUM
1. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : Pendidikan : SMA
Umur : Pekerjaan : PNS
Agama : Alamat : jl. Belitung
Suku : Nomor Telpon :
2. Komposisi Keluarga:
Hub. Status
No Nama JK Umur Pendidikan
Klg imunisasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
3. Genogram:
menggambarkan struktur anggota keluarga
4. Type Keluarga:
Menjelaskan mengenai tipe keluarga beserta kendala
- Keluarga inti ( nuclear family )
- Keluarga Besar ( extended family )
- Keluarga Berantai ( Serial family )
- Keluarga duda / janda ( Single family )
- Keluarga berkomposisi
- Keluarga Kabitas
5. Suku Bangsa:
a. Asal suku bangsa
b. Budaya yang berhubungan dg kesehatan
Ex. Saat ini keluarga Ny. P dan Tn. A sebagai keluarga baru belum memiliki anak dan
rencana untuk memiliki anak menurut Ny. P nanti setelah 1 tahun menikah,namun
sebenarnya mereka tidak memberikan patokan. berapa jumlah anak yang diinginkan belum
pernah dibicarakan dengan suaminya. Menurut Ny. P saat ini dia dengan suaminya berusaha
untuk membina hubungan dengan keluarga lain, teman dan masyarakat sekitar.Saat ini
keluarga Ny. P dan Tn. A tinggal di rumah mertua.
3. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a. Menjelaskan bagaiman keluarga terbentuk
b. Riwayat kesehatan pada keluarga inti , perhatian terhadap penyakit, sumber pelayanan
kesehatan yang bisa digunakan , pengalaman terhadap pelayanan kesehatan
Imunisasi
Keadaan (BCG/Polio/ Masalah Tindakan
No Nama Umur BB
Kesehatan DPT/HB/ kesehatan Yang telah dilakukan
Campak
C. LINGKUNGAN
a. Denah Rumah
Buat denah rumah dan luasnya
b. Karakteristik Rumah
- Luas rumah
- Type rumah
- Kepemilikan
- Jumlah dan ratio kamar/ruangan:
- Ventilasi/candela
- Pemanfaatan ruangan
- Septic tank: ada/tidak /letak
- Sumber air minum
- Kamar mandi/WC
- Sampah
- limbah RT
- Kebersihan lingkungan
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
Karakteritas tetangga meliputi urban, sub urban, pedesaan hunian, industri, agrari,
bagaimana keamanan jalan yang digunakan. Karakteristik komunitas setempat meliputi
kebiasaan, lingkungan fisik, aturan/ kesepakatan penduduk setempat
E. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
Gambaran diri keluarga anggota keluarga perasaan memiliki dan dimiliki dalam
keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota keluarga lainnya, bagaimana keluarga
mengembangkan sikap saling menghargai.
b. Fungsi sosialisasi
Bagaiman membesarkan anak, siapa yang melakukan, adakah budaya-budaya yang
mempengaruhi pola pengasuhan, ada masalah dalam memberikan pengasuhan.
Sosialisasi dilakukan mulai dari lahir sampai meninggal karena sosialisasi
merupakan proses belajar yang menghasilkan perubahan perilaku sebagai respons
terhadap situasi.
e. Fungsi ekonomi
1) Upaya pemenuhan sandang pangan
2) pemanfaatan sumber di msyarakat:
G. PEMERIKSAAN FISIK
H. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada