UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM S1 KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ATIKA NUR HUDA

Tempat Praktik :

Tanggal Praktik :

Tanggal Pengkajian :

A. Pengkajian
I. Data Umum
Kepala Keluarga (KK) :
Alamat :
Pekerjaan KK :
Pendidikan KK :
Tipe Keluarga :
Suku Bangsa :
Agama :
Komposisi keluarga :
 No Nama JK Hub Umur Status Imunisasi Ket
dgn
KK
BCG Polio DPT Hep Cam
pak

GENOGRAM

Aturan Pembuatan Genogram:

a. Anggota keluarga yang lebih tua berada disebelah kiri
b. Umur anggota keluarga ditulis pada symbol laki-laki/perempuan
c. Tahun dan penyebab kematian ditulis disebalah symbol laki-
laki/perempuan
d. Penggunaan symbol dalam genogram

Keterangan
Status sosial ekonomi keluarga :

Aktivitas rekreasi keluarga :

II. Riwayat dan Perkembangan Keluarga Saat Ini

Tahap perkembangan keluarga saat ini :

Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

 Riwayat kesehatan keluarga inti :

Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :

III. Data Lingkungan

Karakteristik Rumah :

Denah

Karakteristik Tetangga dan Komunitas :

Mobilitasi Geografis Keluarga :

Perkumpulan Keluarga dan Interaksi Dengan Masyarakat :

Sistem Pendukung Keluarga :

IV. Struktur Keluarga

Struktur Peran :

Nilai atau Norma Keluarga :

Pola Komunikasi Keluarga :

Struktur Kekuatan Keluarga :

V. Fungsi Keluarga
Fungsi Efektif :

Fungsi Sosialisasi :
 Fungsi Reproduksi :

Fungsi Ekonomi :

Perawatan Kesehatan :

VI. Stres dan Koping Keluarga

Stretor jangka pendek dan panjang :

Kemampuan Keluarga berespon terhadap stresor :

Strategi koping yang digunakan :

Strategi adaptasi disfungsional :

Harapan keluarga :

VII. Pemeriksaan Kesehatan Tiap Individu Anggota Keluarga

Nama
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Dada
Abdomen
Ekstrimitas
B. Diagnosa Keperawatan Keluarga
1. Analisa Data
No Data Masalah penyebab
1.
2.
3.

2. Perumusan Diagnosa Keperawatan

3. Skoring Prioritas Masalah
4. Prioritas Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa keperawatan Skor
1.
2.
3

C. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa keperawatan :
Tujuan Kriteria Hasil/Standar Intervensi
Kognitif
Afektif
Psikomotor

D. Implementasi
Tanggal/waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi
E. Evaluasi
No. Tanggal Jam Evaluasi Paraf
Diagnosa
1.
2.
3.