FORMAT PENGKAJIAN PADA KELUARGA

Nama Puskesmas :

Nama Petugas :                        

Tanggal pengkajian :

PENGKAJIAN

A. Data Umum

1. Nama KK :

2. Usia :

3. Pendidikan :

4. Perkerjaan :

5. Alamat :

6. Komposisi anggota keluarga :

Nama Jenis Hubungan

No Umur Pendidikan Pekerjaan
(Inisial) Kelamin dg KK
1.

2.

3.

4.

5.

6.
 7. Genogram

8. Tipe keluarga   

       

9. Suku bangsa       

    

10. Agama       

             

11. Status ekonomi keluarga

12. Aktivitas rekreasi keluarga : Menonton televisi

B. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga.

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini

2.  Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

3. Riwayat kesehatan keluarga inti

4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

C. Data Lingkungan

1. Karakteristik rumah

 Status rumah

 Denah Rumah

2. Karakteristik tetangga dan komunitasnya

 3. Mobilitas geografis keluarga

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat.

5. Sistem pendukung keluarga

D. Srtuktur Keluarga

1. Struktur peran

2. Nilai atau norma keluarga

3. Pola komunikasi keluarga

4. Struktur kekuatan keluarga

E. Fungsi keluarga

1. Fungsi ekonomi

2. Fungsi mendapatkan status sosial

3. Fungsi pendidikan

4. Fungsi sosialisasi

5. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan kesehatan)

a.Mengenal masalah kesehatan

 b. Mengambil keputusan  mengenai tindakan kesehatan

c.Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit

d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan yang sehat

e.Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan

6. Fungsi Religius

7. Fungsi Rekreasi

8. Fungsi Reproduksi

9. Fungsi Afeksi

F. Stres dan Koping Keluarga

1. Stresor jangka pendek dan panjang

2. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor

3. Strategi koping yang digunakan

4. Strategi adaptasi disfungsional

G.  Pemeriksaan Kesehatan Tiap Individu Anggota Keluarga

Pemeriksaan Nama anggota keluarga

Fisik Tn Ny An An

BB/TB

TD

Nadi

RR

Suhu

Kepala

Leher

Dada

Perut

Punggung & Bokong

Ekstremitas

Genetalia

H.   Harapan Keluarga
 ANALISA DATA

No Data Masalah

3
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
    

1. …………………

2. …………………

3. …………………
 PRIORITAS MASALAH

SKORING

Diagnosa Keperawatan :

Kriteria Bobot Skore Justifikasi

Sifat Masalah :

Kemungkinanmasalah
dapat di pecah :

Potensi masalah untuk

dicegah:

Menonjolnya masalah :

Total Skor
 PRIORITAS DIAGNOSA

1. ……………

2. ……………

3. ……………
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tujuan Evaluasi

Rencana Tindakan
Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar

- - -
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa
Tgl dan waktu Implementasi Evaluasi Paraf
keperawatan