Lampiran 1

Format Asuhan Keperawatan Keluarga

A. Pengkajian (tanggal : ………………………………)

I. Data Umum
1. Kepala keluarga (KK) :
2. Alamat dan No. Telepon :
3. Pekerjaan KK :
4. Pendidikan KK :
Status Imunisasi
Hub
N Na J Hepatiti Campa Ket
Kelg Umur Pddk Polio DPT
o ma K BCG s k
KK
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

5. Komposisi Keluarga :

6. Genogram :
7. Tipe keluarga :
8. Suku bangsa :
9. Agama :
10. Status sosial ekonomi keluarga :
11. Aktivitas rekreasi keluarga :

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
3. Riwayat kesehatan keluarga inti
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

III. Data Lingkungan

1. Karakteristik rumah
Denah rumah
2. Karakteristik tetangga dan komunitasnya
3. Mobilitas geografis keluarga
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
5. Sistem pendukung keluarga
 IV. Struktur Keluarga
1. Struktur peran
2. Nilai atau norma keluarga
3. Pola komunikasi keluarga
4. Struktur kekuatan keluarga

V. Fungsi Keluarga
1. Fungsi ekonomi
2. Fungsi mendapatkan status sosial
3. Fungsi pendidikan
4. Fungsi sosialisasi
5. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
a. Mengenal masalah kesehatan
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehat
e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
6. Fungsi religius
7. Fungsi rekreasi
8. Fungsi reproduksi
9. Fungsi afeksi

VI. Stres dan Koping Keluarga

1. Stresor jangka pendek dan panjang
2. Kemampuan keluarga berespons terhadap stresor
3. Strategi koping yang digunakan
4. Strategi adaptasi disfungsional

VII. Pemeriksaan Kesehatan Tiap Individu anggota keluarga

Head to toe melalui anamnese dan pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi

VIII. Harapan Keluarga

B. Diagnosis Keperawatan Keluarga

I. Analisis dan Sistesis Data
 No Data Penyebab Masalah
1 Subjektif :

Objektif :

2 Subjektif :
~
Objektif :

3 Subjektif :

Objektif :

II. Perumusan Diagnosis Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan
1
2
3

III. Penilaian (Skoring) Diagnosis Keperawatan

No Kriteria Skor Pembenaran
…
1 Sifat masalah /3 x 1= ….
…
Kemungkinan masalah dapat /2 x 2= ….
…
diubah /3 x 1= ….
…
Potensial masalah untuk dicegah /2 x 1= ….
Menonjolnya masalah
Total skor

IV. Prioritas Diagnosis Keperawatan

Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor
1
2
3

V. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga

 Diagnosa keperawatan : …………………………………………
Tujuan Kriteria Hasil/Standar Intervensi

VI. Implementasi
Tgl & R aktu No.DP Implementasi