I. Data Umum
1. Nama keluarga (KK)
2. Usia
3. Pendidikan
4. Pekerjaan
5. Alamat dan telepon
6. Komposisi keluarga
Genogram
Keterangan
7. Tipe keluarga
8. Suku
9. Agama
10. Status Sosial ekonomi keluarga
11. Aktivitas rekreasi keluarga
III. Lingkungan
16. Karakteristik rumah
17. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
18. Mobilitas geografis keluarga
19. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
20. Sistem pendukung keluarga
V. Fungsi keluarga
25. Fungsi afektif
26. Fungsi sosialisasi
27. Fungsi perawatan keluarga
Catatan: Setiap point data yang dikumpulkan yang ditemukan maladaptif, langsung lanjut ke penjajakan tahap 2
untuk menggali kemampuan keluarga dalam: mengenali masalah(pengertian, tanda dan gejala, dan penyebab);
mengambil keputusan ( akibat masalah dan keputusan keluarga untuk menyelesaikannya dikaitkan dengan
sumberdaya yang tersedia); merawat sesuai masalah prioritas hasil penapisan; memodifikasi lingkungan fisik dan
psikologis yang menunjang timbulnya masalah kesehatan; memamnfaatkan pelayanan kesehatan dan sosial
( tempat layanan, waktu konsultasi dan keterjangkauan keluarga).
B. Analisis data
No. Data Etiologi Problem
1 Data Subyektif
...
Data Obyektif
....
2 Data Subyektif
...
Data Obyektif
....
Prioritas Masalah
1. Diagnosa Keperawatan 1
Kriteria Bobot Skor Pembenaran
Total
Sifat masalah: 1
Health Deficit (3)
Health treath (2)
Forseeable crisis(1)
Kemungkinan diubah: 2
Mudah (2)
Sebagian (1)
Tidak dapat (0)
Kemungkinan dicegah: 1
Tinggi (3)
Cukup (2)
Rendah (1)
Menonjolnya masalah: 1
Membutuhkan perhatian
segera (2)
Tidak membutuhkan perhatian
segera (1)
Tidak dirasakan sebagai
masalah atau kondisi yang
membutuhkan perubahan (0)
Total
Skor Total: Skor/Skor Tertinggi x Bobot
Prioritas diagnosa keperawatan:
1....
2....
3...
C. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga
Data Diagnosis Luaran Intervensi
Pengkajian Keperawatan Keperawata Keperawatan
(SDKI) n (SIKI)
(SLKI)
Diagnosa 1
Diagnosa 2
E. Evaluasi Keperawatan