STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. PENGKAJIAN
1.1. Data Umum
1) Nama Kepala Keluarga :
2) Alamat :
3) Pekerjaan :
4) Pendidikan :
5) Komposisi keluarga
Status Imunisasi * Ket
Hub
Jenis B POLIO D Hepatitis Campak
No Nama dengan Umur Pendidikan
kelamin C P
KK
G T

Ket : * diisi dengan menambahkan tanda cek ()

6) Genogram : (dilengkapi dengan keterangan dan dibuat minimal 3 generasi)
 7) Tipe Keluarga :

8) Suku Bangsa :

9) Agama :

10) Status Sosial Ekonomi Keluarga :

11) Aktifitas Rekreasi Keluarga :

1.2. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga

1) Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini :

2) Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi :

3) Riwayat Keluarga Inti :

 4) Riwayat Keluarga Sebelumnya :

1.3. Lingkungan
1) Karakteristik Rumah :

2) Denah Rumah
 3) Karakteristik Lingkungan :

4) Mobilitas Geografis Keluarga

5) Perkumpulan Keluarga Dan Interaksi Dengan Masyarakat :

6) Sistem Pendukung Keluarga

1.4. Struktur Keluarga

1) Pola Komunikasi
 2) Struktur Kekuatan Keluarga

3) Struktur Peran (Formal Dan Informal)

4) Nilai Dan Norma Keluarga

1.5. Fungsi Keluarga

1) Fungsi Afektif

2) Fungsi Sosial

3) Fungsi Perawatan Keluarga

a. Kemampuan untuk mengenal masalah

b. Kemampuan untuk mengambil keputusan

 c. Kemampuan untuk merawat anggota keluarga yang sakit

d. Kemampuan memelihara/memodifikasi lingkungan

e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan

4) Fungsi Reproduksi :

1.6. Stress Dan Koping Keluarga

1) Stress Jangka Panjang Dan Jangka Pendek

2) Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Situasi / Stressor

3) Strategi Koping Yang Digunakan

4) Strategi Adaptasi Disfungsional

 1.7. Pemeriksaan Fisik
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA HASIL TTD
1

1.8. Harapan Keluarga

Kediri,..................................20......
Mahasiswa

(...........................................)
2. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
2.1 Analisa data
NO DATA MASALAH PENYEBAB
1 a. Subyektif :

b. Obyektif :

2 a. Subyektif :

b. Obyektif :

3 a. Subyektif :

b. Obyektif :

4 a. Subyektif :

b. Obyektif :

2.2 Perumusan Diagnosa Keperawatan

 1)

2)

3)

4)

2.3 Prioritas Masalah

Diagnosa Keperawatan :

NO KRITERIA SKOR PEMBENARAN

1 Sifat Masalah :
Skala

2 Kemungkinan masalah untuk dicegah :

Skala

3 Potensi masalah untuk dicegah :

Skala

4 Menonjolnya masalah :
Skala

Total

Diagnosa Keperawatan :
NO KRITERIA SKOR PEMBENARAN
1 Sifat Masalah :
Skala

2 Kemungkinan masalah untuk dicegah :

Skala

3 Potensi masalah untuk dicegah :

Skala

4 Menonjolnya masalah :
Skala

Total

Diagnosa Keperawatan :

NO KRITERIA SKOR PEMBENARAN

1 Sifat Masalah :
Skala

2 Kemungkinan masalah untuk dicegah :

Skala

3 Potensi masalah untuk dicegah :

Skala

4 Menonjolnya masalah :
Skala

Total

Diagnosa Keperawatan :

NO KRITERIA SKOR PEMBENARAN

1 Sifat Masalah :
Skala
2 Kemungkinan masalah untuk dicegah :
Skala

3 Potensi masalah untuk dicegah :

Skala

4 Menonjolnya masalah :
Skala

Total

2.4 Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)
1

3
4

8
III. RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Keperawatan :

TUJUAN KRITERIA EVALUASI

NO INTERVENSI (OTEC SIKI)
UMUM KHUSUS KRITERIA STANDAR
1. Pengetahuan

2. Sikap

3. Perilaku
IV. TINDAKAN KEPERAWATAN KELUARGA
NO DIAGNOSA HARI PELAKSANAAN TINDAKAN TANDA
KEPERAWATAN KELUARGA (SDKI) /TANGGAL TANGAN
V. EVALUASI
NO HARI / DIAGNOSA KRITERIA EVALUASI TANDA
TANGGAL KEPERAWATAN KELUARGA TANGAN