FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Pengkajian Keluarga
I. Data Umum
1. Nama kepala keluarga (KK) :
2. Alamat dan telepon :
3. Pekerjaan kepala keluarga :
4. Pendidikan kepala keluarga :
5. Komposisi keluarga dan genogram

NO L/p Hub Umr Tk. Status imunisasi Ket

dg pend BCG DPT Polio Hept Camp

KK 1 123 123

Genogram

1
 6. Tipe keluarga :
7. Suku bangsa :
8. Agama :
9. Status sosial ekonomi keluarga :
10. Aktifitas rekreasi keluarga :

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

13. Riwayat keluarga inti :

14. Riwayat keluarga sebelumnya :

III. Pengkajian lingkungan

Denah rumah

15. Karakteristik rumah

16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

17. Mobilitas geografis keluarga

18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

2
IV. Struktur keluarga
19. Sistem pendukung keluarga

20. Pola komunikasi keluarga

21. Struktur kekuatan keluarga

22. Struktur peran

23. Nilai atau norma keluarga

V. Fungsi keluarga
24. Fungsi afektif :
25. Fungsi sosialisasi :
26. Fungsi perawatan kesehatan :
27. Fungsi reproduksi :
28. Fungsi ekonomi :

VI. Stres dan koping keluarga

29. Stressor jangka pendek dan jangka panjang

30. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor

31. Strategi koping yang digunakan

32. Strategi adaptasi disfungsional

3
 VII. Tugas keluarga dalam bidang kesehatan

33. Mengenal masalah kesehatan

34. Memutuskan tindakan yang tepat bagi keluarga
35. Member perawatan terhadap keluarga yang sakit
36. Memodifikasi lingkungan untuk menjamin kesehatan keluarga
37. Menggunakan fasilitas kesehatan

VIII Pemeriksaan fisik

No Nama Umr TTV Kepala Leher Dada Abdomn Ekstrimitas

Apabila terdapat balita dalam keluarga, harus dilakukan penilaian perkembangan

(DDST), Pengkajian lansia, Jika ada lansia.

XI Harapan keluarga

4
B. Analisa Data

Data Interpretasi Data Masalah

5
C. Pengkajian Data Fungsi Keluarga

TGL Masalah Data Fungsi Perawatan Keluarga Kesimpulan

6
D. Pengkajian Keluarga Mandiri

Masalah Masalah Kriteria Keluarga Mandiri Kategori

Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kesehatan Keperawatan Simpulan

7
E. Penapisan Masalah

Diagnosa:

Kriteria Skor Pembenaran

1. Sifat masalah
a. Aktual (tidak/kurang sehat)
b. Ancaman kesehatan
c. Keadaan sejahtera
2. Kemungkinan masalah dapat diubah
a. Mudah
b. Sebagian
c. Tidak dapat
3. Potensi masalah untuk dicegah
a. Tinggi
b. Cukup
c. Rendah
4. Menonjolnya masalah
a. Masalah berat dan harus segera
ditangani
b. Ada masalah, tidak perlu segera
ditangani
c. Masalah tidak dirasakan
Jumlah