AKADEMI PERAWATAN RS PGI CIKINI

Jalan Raden Saleh No. 40 – Jakarta Pusat 10330

Telp. 38997777, Ext. 7832 – 7838 Telp / Fax. (021) 3153440
E-mail : akperrspgicikini@yahoo.co.id
============================================================
FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Tanggal Pengkajian :
2. Data dasar Keluarga.
a. Nama Kepala Keluarga ( KK ) :
b. Umur :
c. Agama :
d. Suku :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :

3. Komposisi Keluarga
No Nama Hubungan L/K Usia Pendidi Imunisasi Pekerjaan
Keluarga kan
Tn. Budi Ayah L 56 SD Lengkap :
DPT
POLIO
HB

- -
 4. Genogram

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya
c. Riwayat kesehatan keluarga inti :
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini :
b) Riwayat penyakit keturunan :
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga :
d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :
e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah :
b) Type rumah :
c) Kepemilikan :
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan
e) Ventilasi/jendela :
f) Pemanfaatan ruangan :
g) Septik tank :
h) Sumber air minum :
i) Kamar mandi/WC :
j) Sampah :
k) Kebersihan lingkungan :

b. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

a) Kebiasaan :
b) Aturan/kesepakatan :
c) Budaya :

c. Mobilitas Geografis Keluarga :

 d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
e. Sistem Pendukung Keluarga

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi Keluarga :
b. Struktur Kekuatan Keluarga :
c. Struktur Peran (peran masing-masing anggota keluarga) :
1). Formal.

2). Peran Informal.

d. Nilai dan Norma Keluarga

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga :
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga:
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan :
d) Kegiatan keluarga waktu senggang :
e) Partisipasi dalam kegiatan sosial :
c. Fungsi perawatan kesehatan
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak :
b) Akseptor :
c) Keterangan lain :
e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan :

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek :
b. Stressor jangka panjang :
c. Respon keluarga terhadap stressor :
d. Strategi koping :
e. Strategi adaptasi disfungsional :
 VII. KEADAAN GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi :
Upaya lain :

VIII. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatannya :
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada :

IX. PEMERIKSAAN FISIK

Daerah Nama Anggota Keluarga
pemeriksaan
fisik
Keadaan
umum
Kesadaran
TB – BB -
Tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Respirasi
Kepala-
rambut
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Dada
Abdomen
Genital
Ekstremitas
atas
Ekstremitas
bawah

X. Harapan keluarga terhadap Asuhan keperawatan Keluarga.

 XI. Analisa data
No Data Masalah Keperawatan

XII. Diagnosa Keperawatan

1. Dx :

1. Penetapan prioritas
No Kriteria Bobot Perhitungan Pembenaran
1. Sifat Masalah 1
Skala :
Potensial : 1
.
Resiko : 2
Aktual : 3

2. Kemungkinan
2
masalah untuk di
ubah
Mudah : 2
Sebagian : 1
Tidak dapat : 0

3. Potensi masalah
untuk dicegah. 1

Tinggi : 3
Cukup : 2
Rendah : 1

4. Menonjolnya 1
masalah segera di
tangani ; 2
Masalah yang
ada tapi tidak
perlu segera di
tangani : 1
Masalah tidak di
rasakan : 0

Jumlah 5
a. Dari prioritas masalah di atas dapat disusun uratan diagnosa keperawatan sebagai berikut :

XIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosis Tujuan Kriteria Rencana Rasional Paraf

(Tujuan Umum Tindakan
Keperawatan Hasil
dan Tujuan
Khusus)

XIV. IMPLEMENTASI

Hari TINDAKAN DIAGNOSA PARAF

WAKTU
/Tanggal KEPERAWATAN

XV. CATATN PERKEMBANGAN

Tanggal Diagnosis SOAPIE/R Tanda tangan

keperawatan