PENGKAJIAN KELUARGA

I. DATA UMUM
1. No Kartu Keluarga :
2. Nama Kepala Keluarga :
3. Alamat dan telepon :
4. Pekerjaan Kepala Keluarga :
5. Pendidikam kepala keluarga :
6. Komposisi keluarga :

Status
No Nama Jenis Hubungan Tanggal Pendi Pekerja Status Gizi Imunisasi
Kelamin Dengan Lahir dikan an (TB,BB,BMI) Dasar
Kepala
Keluarga
1.
2.

7. Genogram :
Simbol yang dapat digunakan

8. Tipe Keluarga
9. Suku Bangsa
10. Agama
11. Status sosial ekonomi keluarga
12. Aktivitas rekreasi keluarga

II. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN

13. Tahap Perkembangan keluarga saat ini :

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 1

 14. Tahap Perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
15. Riwayat keluarga inti
16. Riwayat keluarga sebelumnya
III. LINGKUNGAN
17. Karakteristik rumah
a. Kondisi rumah
b. Ventilasi (Cukup/kurang)
c. Pencahayaan Rumah (Baik/Tidak)
d. Saluran Buang Limbah (Baik/cukup/kurang)
e. Sumber Air Bersih (Sehat/Tidak sehat)
f. Jamban Memenuhi Syarat (Ya/Tidak)
g. Tempat Sampah (Ya/Tidak)
h. Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga 8 m2/orang : (Ya/Tidak)
18. Denah rumah
19. Mobilitas geografis
20. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
21. Sistem Pendukung Keluarga
IV. STRUKTUR KELUARGA
22. Pola komunikasi keluarga
23. Struktur kekuatan keluarga
24. Struktur Peran (formal dan Informal)
V. FUNGSI KELUARGA
25. Fungsi afektif
26. Fungsi sosial
27. Fungsi Perawatan kesehatan :
1. Kemampuan Keluarga mengenal masalah kesehatan.
2. Kemampuan keluarga mengambil keputusan
3. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
28. Fungsi reproduksi
29. Fungsi Ekonomi
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
30. Stresor jangka pendek dan jangka panjang
 Jangka pendek (< 6 bulan) :
 Jangka panjang (> 6 bulan):
31. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi / stresor
32. Strategi koping yang digunakan
33. Strategi adaptasi disfungsional

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 2

VII. HARAPAN KELUARGA

VIII. PEMERIKSAAN FISIK :

1. Keadaan umum pasien
a. Kesadaran (Kualitatif dan kuantitatif/GCS)
b. Kondisi klien secara umum :
c. Tanda-tanda Vital
d. Nyeri (PQRST)
e. Perumbuhan Fisik )*
1) Anak (0-5 Tahun) : PB, LILA, LK
2) >5 tahun : TB,BB, IMT
f. Keadaan Kulit : warna, tekstur, kelainan kulit
2. Head To Toe (Kepala-Kaki)
a. Kepala
- DS
- DO (Inspeksi dan Palpasi)
b. Mata
- DS
- DO (Inspeksi dan Palpasi)
c. Hidung
- DS
- DO (Inspeksi dan Palpasi)
d. Mulut
- DS
- DO (Inspeksi dan Palpasi)
e. Leher
- DS
- DO (Inspeksi dan Palpasi)
f. Dada (paru-paru dan Jantung)
- DS
- DO (Inspeksi, Palpasi, perkusi &Auskultasi)
g. Abdomen
- DS
- DO (Inspeksi, Auskultasi, perkusi dan Palpasi)
h. Genitalia, anus dan status reproduksi
- DS

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 3

 - DO (Inspeksi dan Palpasi)
i. Ekstremitas :
- DS
- DO (Inspeksi dan Palpasi)
j. Status Neurologis (Saraf kranial)

Catatan : )* Pilih salah satu sesuai usia

Aktivity Daily Living
No. Keterangan Kebiasaan
1. A. Pola Makan
1) Frek. Makan
2) Porsi
3) Keluhan
A. Minum
1. Frekuensi
2. Jenis
a.
2. Makanan Pokok
3. Eliminasi
A. BAK
1) Frekuensi
2) Warna
3) Konsistensi
4) Keluhan
B. BAB
1) Frekuensi
2) Warna
3) Konsistensi
4) Keluhan
4. Personal Hygiene
a. Mandi
b. Cuci Rambut
c. Gosok Gigi
d. Potong Kuku

2. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS :

DO :

2 DS :

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 4

 DO :

3 DS :

DO :

3. Prioritas Masalah
Skala Prioritas

No Kriteria Score Pembenaran

1 Sifat masalah : Aktual (tidak / kurang sehat)
2 Kemungkinan masalah dapat diubah : mudah
3 Potensi masalah untuk dicegah cukup .
4 Menonjolnya masalah adalah termasuk berat harus
segera ditangani
Total score

4. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

5.Rencana Asuhan Keperawatan

Hari/Tanggal NOC NIC Intervensi

DX keperawatan

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 5

 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Suku :
Status Perkawinan :
Alamat :

2.Status Kesehatan Saat Ini

a. Keluhan Utama dalam Satu Tahun Terakhir
b. Gejala yang dirasakan
c. Faktor Pencetus
d. Timbulnya Keluhan
e. Waktu mulai timbul keluhan
d. Upaya Mengatasi

3.Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Penyakit yang pernah diderita
b. Riwayat Alergi
c. Riwayat Pemakaian Obat
d. Riwayat di rawat di Rumah Sakit

4.Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Riwayat Kesehatan Saudara Kandung
b. Riwayat Kematian Keluarga (1 Tahun terakhir)

5. Tinjauan Sistem Head To Too

1. Keadaan umum pasien
a. Kesadaran (Kualitatif dan kuantitatif)
b. Kondisi klien secara umum :
c. Tanda-tanda Vital
d. Nyeri (PQRST)
e. Pertumbuhan Fisik : TB,BB, IMT
f. Keadaan Kulit : warna, tekstur, kelainan kulit

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 6

 2. Head To Toe (Kepala-Kaki)
a. Kepala
- DS
- DO (Inspeksi dan Palpasi)
b. Mata
- DS
- DO (Inspeksi dan Palpasi)
c. Hidung
- DS
- DO (Inspeksi dan Palpasi)
d. Mulut
- DS
- DO (Inspeksi dan Palpasi)
e. Leher
- DS
- DO (Inspeksi dan Palpasi)
f. Dada (paru-paru dan Jantung)
- DS
- DO (Inspeksi, Palpasi, perkusi &Auskultasi)
g. Abdomen
- DS
- DO (Inspeksi, Auskultasi, perkusi dan Palpasi)
h. Genitalia, anus dan status reproduksi
- DS
- DO (Inspeksi dan Palpasi)
i. Ekstremitas :
- DS
- DO (Inspeksi dan Palpasi)
j. Status Neurologis (Saraf kranial)

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 7

1. MASALAH KESEHATAN KRONIS
No Keluhan kesehatan atau gejala yang Selal Sering Jarang T.Pernah
dirasakan klien dalam waktu 3 bulan u (3) (2) (1) (0)
terakhir berkaitan dengan fungsi-
fungsi
A. Fungsi Penglihatan
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair
3. Nyeri pada mata
B. Fungsi Pendengaran
4. Pendengaran berkurang
5. Telinga Berdenging
C. Fungsi Paru (pernapasan)
6. Batuk lama disertai keringat
malam
7. Sesak napas
8. Berdahak/sputum
D. Fungsi Jantung
9. Jantung berdebar-debar
10. Cepat lelah
11. Nyeri dada
E. Fungsi pencernaan
12. Mual/muntah
F. 13. Nyeri ulu hati
14. Makan dan minum
banyak (berlebihan)
15. Perubahan kebiasaan
buang air besar (mencret
atau sembelit)
G. Fungsi Pergerakan
16. Nyeri kaki saat berjalan
17. Nyeri pinggang atau
tulang belakang
18. Nyeri
persendian/bengkak
H. Fungsi Persyarafan
19. Lumpuh/kelemahan
pada kaki atau tangan
20. Kehilangan rasa
21. Gemetar/tremor

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 8

 22. Nyeri/pegal pada daerah
Tengkuk
I. Fungsi saluran Perkemihan
23. Buang air kecil banyak
24. Sering buang air kecil
pada malam hari
25. Tidak mampu mengontrol
pengeluaran
air kemih (ngompol)
JUMLAH

Analisis Hasil
Skor : < 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis s/d masalah kesehatan kronis ringan
Skor : 26-50 : masalah kesehatan kronis sedang
Skor > 51: masalah kesehatan kronis berat

B. Fungsi Kognitif
Pengkajian fungsi kognitifdilakukan dalam rangka mengkaji kemampuaan klien berdasarkan daya
orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat.
Petunjuk : isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan respons klien
No Item Pertanyaan benar Salah
1 jam berapa Sekarang ?

Jawab :
2 Tahun berapa sekarang ?

Jawab :
3 Kapan Bapak / ibu sekarang ?

Jawab :
4 Berapa umur bapak / ibu sekarang ?

Jawab :
5 Dimana alamat bapak /ibu sekarang
?

Jawab :

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 9

 6 Berapa jumlah lansia yang tinggal
bersama sekamar bapak / ibu ?

Jawab :
7 Siapa anggota kelurga yang tinggal
bersama bapak/ibu ?

Jawab :

8 Tahun berapa hari kemerdekaan

Indonesia ?

Jawab :

9 Siapa nama presiden republic

Indonesia sekarang ?

jawab :

10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke

1?

Jawab :
Jumlah Benar

Analisa Hasil :

Skor benar : 8-10 : Tidak ada gangguan

Skor benar : 0-7 : Ada gangguan

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 10

 3. STATUS FUNGSIONAL
Modifikasi indeks kemandirian katz

Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas
kehidupan sehari hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang
lain. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan pada kemampuan, artinya
jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi
meskipun ia sebenarnya mampu.

Mandiri Tergantung
NO Aktivitas
(Nilai 1) (0)
1 Mandi dikamar mandi (menggosok,
membersihkan, dan mengeringkan badan).

2 Menyiapkan pakaian, membuka,

dan mengenakannya.

3 Memakan makanan yang telah disiapkan.

4 Memelihara kebersihan diri untuk

penampilan diri (menyisir rambut,
mencuci rambut, menggosok gigi,
mencukur kumis).

5 Buang air besar di WC (membersihkan dan

mengeringkan daerah bokong).

6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja).

7 Buang air kecil di kamar mandi

(membersihkan dan mengeringkan
daerah kemaluan).

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 11

 8
Dapat mengontrol pengeluaran air kemih.

9
Berjalan di lingkungan tempat tinggal
atau ke luar ruangan tanpa alat bantu,
seperti tongkat.

10
Menjalankan ibadah sesuai agama dan
kepercayaan yang dianut.

11
Melakukan pekerjaan rumah, seperti :
merapihkan tempat tidur, mencuci
pakaian, memasak, dan membersihkan
ruangan.

12
Berbelanja untuk kebutuhan sendiri
atau kebutuhan keluarga.

13
Mengelola keuangan (menyimpan dan
menggunakan uang sendiri).

14
Menggunakan sarana transfortasi
umum untuk bepergian.

15
Menyiapkan obat dan minum obat
sesuai dengan aturan (takaran obat dan
waktu minum obat tepat).

16
Merencanakan dan mengambil keputusan
untuk kepentingan keluarga dalam hal
penggunaan uang, aktivitas
social yang dilakukan dan

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 12

 kebutuhan akan pelayanan kesehatan.

17 Melakukan aktivitas di waktu luang

(kegiatan keagamaan, social, rekreasi,
olahraga, dan menyalurkan hobi).

JUMLAH POIN MANDIRI

Analisa hasil :

Point : 13-17 : Mandiri

Point: 0-12: Ketergantungan

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 13

 4. STATUS PSIKOLOGIS (Skala Depresi Geriatrik Yesavage, 1983)
yang dijalani?
N Apakah Bapak/Ibu dalam satu Y Tidak
a
O minggu

terakhir :

1 Merasa puas
dengan kehidupan

2 Banyak meninggalkan
kesenangan/minat dan
aktivitas anda?
3 Merasa bahwa kehidupan
anda hampa?
4 Sering merasa bosan?
5 Penuh pengharapan akan
masa depan?
6 Mempunyai semangat yang
baik setiap waktu?
7 Diganggu oleh pikiran pikiran
yang tidak dapat
diungkapkan?
8 Merasa bahagia di sebagian
besar waktu?
9 Merasa takut sesuatu akan
terjadi pada anda?
10 Sering kali merasa tidak
berdaya?

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 14

 11 Sering merasa gelisah dan
gugup?
Memilih tinggal dipanti dari
12 pada pergi melakukan sesuatu
yang bermanfaat?
13 Sering kali merasa khawatir
akan masa depan?
14 Merasa mempunyai lebih
banyak masalah dengan daya
ingat dibandingkan orang lain?

15 Berpikir bahwa hidup ini

sangat menyenangkan
sekarang?
16 Sering kali merasa merana?
17 Merasa kurang bahagia?
18 Sangat khawatir terhadap
masa lalu?
19 Merasakan bahwa hidup ini
sangat manggairahkan?
20 Merasa berat untuk memulai
sesuatu hal yang baru?
Merasa dalam keadaan penuh
21
semangat?
Berpikir bahwa keadaan anda
22
tidak ada harapan?
Berpikir bahwa banyak orang
23 yang lebih baik daripada anda?

Sering kali menjadi kesal

24
dengan hal yang sepele?

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 15

 Sering kali merasa ingin
25 menangis?
Merasa sulit untuk
26 berkonsentrasi?
Menikmati tidur?
27

Memilih menghindar dari

28
perkumpulan social?
29 Mudah mengambil keputusan?

30 Mempunyai pemikiran yang

jernih?
JUMLAH ITEM YANG
TERGANGGU

Analisis hasil:

Nilai 0-5 : Normal

Nilai 6-15 : Depresi ringan sampai sedang

Nilai 16-30 : Depresi berat

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Alat pengkajian ini membantu anda mengevaluasi resiko jatuh. Nilai diatas 4
menunjukkan perlunya intervensi
Aspek 4 3 2 1 Nilai
pasien

Usia >80 70-79 0

Status mental Konfusi Konfusi atau 0
Intermiten disorientasi
atau setiap waktu
disorientasi

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 16

 Eliminasi Mandiri dan Memerlukan Kateter 2
tidak bantuan menetap
menderita
inkontinensia atau ostomi
Riwayat Riwayat jatuh Telah jatuh 1`
tiga kali atau 1 sampai 2
lebih x
Tingkat aktivitas Tirah baring Turun dari Bisa ke 1
tempat tidur km.mandi
dengan
bantuan

Gaya berjalan dan Berdiri atau Hipotensi Gaya 0

keseimbangan berjalan ortostatik berjalan
dengan spastik
keseimbangan atau
yang buruk tertatih

Obat-obatan* Tiga jenis atau 2 jenis obat- 1

lebih obat- obatan
Jenis obat- 4
obatan
obatan

Jumlah skor 10

Analisis hasil:
0-4 : resiko rendah
5 – 10 : resiko sedang
11 – 24 : resiko tinggi

*obat – obatan : yang dimaksud, antidiabetik,antihipertensi, katartik, narkotik, sedative, antikonvulsan,

hipnotik, benzodiazepine
II. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 17

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama :
Umur : Jenis Kelamin :

NOC NIC
No Diagnosa Keperawatan

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 18

 ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

No Kartu Keluarga :
Nama Kepala Keluarga :
Status :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :

I. KEPENDUDUKAN
Daftar nama anggota yang tinggal berdasarkan lamanya tinggal :

Nama KK & Golongan Umur

N Hub.dgn
Anggota L/P Pendidika
o Tgl/Bln/Thn Usia Kepala Keluarga Pekerjaan
Keluarga n
1.L 1. Bayi (0-1) 1. Tidak 1. Petani
2.P 2. Batita (1-3) Tamat 2. Buruh Kasar
3. Balita (3-5) SD 3. Pengrajin
4. Usia Sekolah (6-12) 2. Tamat 4. Pedagang
5. Usia Remaja (13-20) SD 5.PNS/TNI/Polisi
6. Usia Produktif (20-59) 3. Tamat 6.Karyawan Swasta
7. Lanjut Usia (>60) SLTP 7. Pensiunan
4. Tamat 8. Lain-lain
SLTA
5. Tamat
PT

1) Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan : ………..orang
2) Apakah ada anggota keluarga baru dalam satu tahun ini ?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan : ………..orang

II. STATUS KESEHATAN

A. Individu Yang Sakit
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit satu bulan yang lalu :
Pengobatan
No Nama Keluhan/ Tidak Kader Dukun Dokter/ PKM/
Penyakit Berobat Mantri RS
1.
2.
3.
4.
5.

Keterangan : Jenis penyakit termasuk jiwa, kurang gizi dan kecacatan

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 19

 2. Memiliki kartu sehat / BPJS :
a. Ya b. Tidak

B. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun terakhir :
No Nama Umur Pengobatan Sebab Kematian
1. Ya 1. Sakit
2. Tidak 2. Usia Lanjut
3. Kecelakaan
4. Pembunuhan
5. Bunuh Diri
6. Lain-lain
Keterangan : apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal dalam hari.

III. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

A. Kesehatan Ibu dan Anak
1) Kehamilan
a) Nama Anggota Keluarga yang Hamil : …………….
b) Kehamilan ke :
a. 1 b. 2 c. 3 d. 4 e. >4
c) Umur Kehamilan :
a. 1-3 bulan b. 4-6 bulan c. 7-8 bulan d.>9 bulan
d) Apakah Ibu hamil sudah memeriksaan kehamilannya?
a. Ya b. Tidak
e) Bila Ya, diperiksakan dimana :
a. Posyandu d. Puskesmas
b. Dokter/Bidan Praktek .e.Dukun/Paraji
c. Rumah Bersalin/RS
Bila Tidak sebutkan alasannya :………..
f) Apakah Ibu Hamil sudah di imunisasi TT :
a. Ya b. Tidak
g) Bila Ya di imunisasi dimana ?
a. Posyandu d. Puskesmas
b. Dokter/Bidan Praktek .e.Dukun/Paraji
c. Rumah Bersalin/RS

2). Persalinan (umur bayi max 11 bulan )

a) Nama Ibu yang Bersalin :……………………
b) Tanggal Persalinan :……………………
c) Nama Bayi ( sesuai urutan keluarga ) : ………
d) Jenis Kelamin
a. Laki-laki b. Perempuan
e) Yang menolong persalinan :
a. Dukun bayi tidak terlatih
b. Bidan
c. Dukun bayi terlatih
d. Paramedis/Tenaga Kesehatan
e. Dukun bayi sedang dilatih
f. Dokter

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 20

 f) Jarak kelahiran dengan kakaknya :……( dalam bulan )
a. < 1 tahun b. > 1 tahun
g) Apakah Ibu mengalami keguguran :
a. Ya b. Tidak
h) Bila Ya, terjadi pada usia kehamilan berapa :
a. 1-3 bulan b. 4-6 bulan c. 7-8 bulan d. >9 bulan
i). Ditolong oleh siapakah pada saat keguguran :
a. Bidan
b. Dukun Beranak
c. Perawat/Mantri
d. Dokter
j). Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannya :
a. Ya b. Tidak
k). Bila Ya , dimana :
a. Posyandu
b. Puskesmas
c. Rumah Bersalin/RS
d. Dokter/Bidan Praktek
e. Dukun/Paraji
l).Imunisasi yang sudah diberikan kepada bayi (umur maximal 12 bulan)

No Jenis Imunisasi Ya Tidak

1. BCG
2. DPT – HB I
3. DPT – HB II
4. DPT – HB III
5. POLIO I
6. POLIO II
7. POLIO III
8. POLIO IV
9. CAMPAK
10. HB 0 – 10 Hari
Imunisasi Tambahan
1 MR
2 Influenza
3 ………
Dst

B. Keluarga Berencana
1). Berapakah jumlah PUS (15-49) yang Ber KB (akseptor)dalam keluarga PUS () : .............. Pasang
2). Jenis alat kontrasepsi yang digunakan ?
a.Kondom e. MOP
b.Suntikan f. IUD
c. Susuk g. Pil
d MOW h. lain-lain

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 21

 3). Berapa lama menggunakan alat kontrasepsi : …………….. bulan
4). Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut ?
a. Posyandu d. Dokter/balai pengobatan
b. Puskesmas e. Bidan praktek
c. Rumah bersalin/RS f. Polindes

C. Gizi Batita/Balita
1). Jumlah Batita/Balita yang ada dalam keluarga : …………….anak
2). Jumlah Batita/Balita yang mempunyai KMS : …………….anak
3). Jumlah Batita/Balita yang ditimbang bulan ini : …………….anak
4) Antropometri Batita/Balita
No Nama Usia PB/TB BB LILA LK IMT
1
dst
4). Cek status gizi anak pada KMS (melihat berat badan anak)
a. Baik b. Sedang
c. Kurang d. Buruk
5). Umur berapa bayi tersebut disapih ? (apabila ada)
a. < 1 bulan b. 1-6 bulan c. 6 bulan – 1 tahun
d. 1- 2 tahun e. > 2 tahun

D. Kesehatan Lingkungan
1). Apakah keluarga mempunyai usaha dibidang makanan/minuman ?
a. Ya (sebutkan ………..)
b. Tidak
2). Apakah usaha tersebut dikelola dengan baik?
a. Ya
b. Tidak
3). Apakah usaha tersebut pernah diperiksa petugas Kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
4). Berapa kali dalam 1 tahun usaha tersebut diperiksa oleh petugas kesehatan?
a. 1 kali d. 4 kali
b. 2 kali e. >4 kali
c. 3 kali
E. P2M
1). Apakah ada anggota keluarga yang menderita demam? (diduga Malaria/DBD)
a. Ya b. Tidak
2). Apabila ada, sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan/bidan desa untuk diperiksa kelaboratorium di
Puskesmas?
a. Ya, sudah b. Belum
F. Perkesmas
1). Apakah anggota keluarga yang sakit mendapatkan perawatan di rumah?
a. Ya, Nama penderita :…………….
Jenis penyakit :…………….
Dirawat : a). Di rumah oleh keluarga
b). Dirumah oleh petugas kesehatan
b. Tidak
2). Berapa kali petugas kesehatan mengunjungi penderita selama sakit?
a. 1 kali c. 3 kali e. > 4 kali
b. 2 kali d. 4 kali
G. Laboratorium
1). Apakah ada anggota keluarga yang diperiksa di laboratorium Puskesmas?
a. Ya b. Tidak ada
2). Apakah jenis pemeriksaan ?
a. Urine c. Darah
b. Tinja d. Lain-lain

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 22

IV. PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
A. Kebiasaan mandi dan gosok gigi
1).Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari?
a. Tidak pernah d. 3 kali
b. 1 kali e. > 3 kali
c. 2 kali
2).Dimana anggota keluarga mandi ?
a. Kamar mandi sendiri d. Kolam
b. Pancuran/belik e. Sungai
c. Kamar mandi umum
3).Apakah waktu mandi menggunakan sabun?
a. Ya
b. Tidak
4) Apakah anggota keluarga gosok gigi?
a. Ya
b. Tidak

5) Apakah anggota keluarga menggosok gigi menggunakan pasta gigi?

a. Ya
b.Tidak
6) Berapa kali anggota keluarga menggosok gigi dalam sehari?
a. Tidak pernah c. 3 kali
b. 1 kali d. 4 kali
c. 2 kali e. > 4 kali
7) Apakah jumlah sikat gigi sama dengan anggota keluarga?
a. Ya
b. Tidak

B. Kebiasaan Buang Air Besar (BAB)

Dimanakah anggota keluarga BAB ?
a. WC rumah (Angsantrin) c. Kolam/sungai/laut
b. Jumbleng/jemplung d. Sembarang tempat

C. Kebiasaan mengambil air minum

1) Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum?
a. Mata air/sungai c. Sumur keluarga
b. Sumur umum d. PDAM
2) Apakah air dimasak sebelum diminum?
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang

D. Kebersihan Rumah
1). Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah ?
a. 1 kali c. > dari 2 kali
b. 2 kali d. Tidak teratur
2) Berapa kali membersihkan sarang laba-laba ?
a. < dari sebulan sekali c. Sebulan sekali
b. Tidak tentu d. Seminggu sekali
3) Berapa kali membersihkan tempat penampungan air ?
a. Tiap hari c. Sebulan sekali
b. Tidak tentu d. Seminggu sekali

E. Pantangan Makan dan Minum

1) Apakah ada pantangan makan dan minum bagi Ibu hamil ataumelahirkan ?
a. Ya, sebutkan :………….
b. Tidak

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 23

 2) Apakah ada pantangan bagi bayi atau anak ?
a. Ya, sebutkan :………….
b. Tidak

G. Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)

1) Makanan Pokok ………………..
2) Apakah jenis Lauk yang dimakan ?
a. Protein Hewani b. Campuran c. Protein Nabati
3) Apakah ada sayuran dalam menu makanan ?
a. Selalu Ada b. Tidak ada c. Kadang-kadang
4) Apakah ada buah-buahan ?
a. Selalu ada b. Tidak ada c. Kadang-kadang
5) Apakah keluarga mengkonsumsi susu ?
a. Selalu ada b.Tidak ada c. Kadang-kadang
6) Berapa kali kebiasaan makan dalam sehari ?
a. 1 kali sehari c. 3 kali sehari
b. 2 kali sehari d. Tidak tentu
7) Bagaimana cara menghidangkan makanan ?
a. Tertutup c. Kadang-kadang
b. Terbuka
8) Apakah ada pantangan makan dalam keluarga ?
a. Ada b. Tidak
9) Bagaimana kebiasaan mencuci sayuran ?
a. Tidak dicuci c. Dipotong baru di cuci
b. Dicuci baru dipotong
10) Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam makanan sehari- hari ?
a. Ya b. Tidak
11) Apakah Ibu hanya memberi ASI sampai berumur 6 bulan ?
a. Ya b. Tidak
V. LINGKUNGAN
Perumahan (Lingkungan Fisik )
1. Bagaimana keadaan ventilasi ?
a. Apakah tinggi eternit/langit dari lantai minimal 2,4 m ?
a). Ya b). Tidak
b. Apakah terdapat lobang angin/jendela ?
a). Ya b). Tidak
c. Apakah luas jendela > 10% dari luas lantai ?
a). Ya b). Tidak
d. Apakah didalam ruangan terasa sejuk ?
a). Ya b). Tidak
e. Apakah didalam ruangan terasa panas ?
a). Ya b). Tidak
f. Apakah didalam ruangan terasa pengap ?
a). Ya b). Tidak
g. Apakah terdapat jendela rumah ?
a) Ada, dibuka b). Ada, ditutup c).Tidak ada
h. Apakah terdapat genteng kaca (atap transparan) dalam rumah ?
a). Ada b).Tidak ada
2. Jamban
a. Bagaimanan kondisi fasilitas MCK ?
a). Baik b).Buruk
b. Apakah keluarga memiliki MCK ?
a). Ya b).Tidak
c. Berapakah keluarga mempunyai MCK?
a). 1 buah b). > dari 1
d. Bagaimana jenis MCK ?

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 24

 a) Didalam rumah b). Diluar rumah
e. Berapa jarak MCK ke rumah ?
a). Dekat b). Jauh

3. Berapa jarak sumber air dengan WC ?

a. >dari 10 m
b. < dari 10 m
4. Bagaimana sistem pembuangan air kotor ?
a. Sistem peresapan tertutup
b. Sistem peresapan terbuka
c. Dibuang ke selokan/sungai/kolam
d. Dibuang sembarangan tanpa saluran
5. Pembuangan Sampah
Bagaimana cara pengelolaan sampah ?
a. Dibakar d. Dibuang ke sungai
b. Ditimbun e.Diangkut Dinas Kebersihan
c. Didaur ulang f. Lain-lain

6. Sumber Pencemaran
a. Apakah ada sumber pencemaran dekat rumah :
a). Ada b).Tidak
b. Apakah jenis pencemaran (polusi) ?
a). Limbah rumah tangga b). Limbah Industri
c. Apakah jenis zat pencemar ?
a). Kimia b). Non kimia
d. Berapa jarak dari rumah ke sumber polusi ?
a). < dari 10 m b). > dari 10 m
e. Apakah ada tindakan yang telah dilakukan untukmenanggulangi masalah tersebut?
a). Ya b). Tidak
7. Apakah keluarga mempunyai kandang ternak ?
a. Ya b. Tidak
8. Bagaimana keadaan kandang ternak ?
a. Menyatu dengan rumah b. Terpisah dari rumah
9. Bila terpisah dari rumah, berapa jarak kandang ternak dari rumah ?
a. Menempel
b. Dikolong rumah
c. < dari 10 m dari rumah
d. > dari 10 m dari rumah
10. Apakah keluarga mempunyai pekarangan rumah ?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah ada pemanfaatan pekarangan rumah ?
a.Ya b.Tidak
12. Observasi Keberadaan Serangga (Lalat/Nyamuk/dll)

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 25

 FORMAT
PENGKAJIAN KOMUNITAS

Berikut format wawancara kepada tokoh masyarakat dalam pengkajian komunitas adalah sebagai berikut.

Nama :
Jabatan :
Tanggal Wawancara :

Wawancara Observasi Jawaban

DATA INTI KOMUNITAS
A. SEJARAH WILAYAH 1. Karakteristik geografis
1. Ibu/bpak bisa menceritakan bagaimana 2. Peta wilayah
riwayat terbentuk wilayah di sini ?
2. Sejak kapan daerah tersebut ada/ mulai
dihuni? Siapa yang menjadi pemimpin pada
saat itu?
3. Merupakan daerah apakah kawasan ini
sebelum tebentuk kawasan pemukiman?
4. Bagaimana awal mula penduduk di daerah
tersebut ada?
5. Dimana batas wilayah rw ini ?
*Narasumber : Tokoh Masyarakat
B. NILAI/KEYAKINAN MASYARAKAT
Nilai dan keyakinan
1. Bagaimanakah nilai keyakinan yang dianut
masyarakat yang berkaitan dengan pola
kebiasaan masyarakat di daerah tersebut?
2. Apakah ada kebiasaan tertentu yang menjadi
kebiasaan di masyarakat berkaitan dengan
nilai-nilai yang dianut?
3. Adakah kebiasaan masyarakat yang paling
berpengaruh terhadap keberlangsungan
masyarakat terkait kesehatan? Bila ada,
kebiasaan apa saja?
4. Sejak berapa lama kebiasaan tersebut
dilaksanakan?
5. Setiap berapa lama kegiatan tersebut
dilaksanakan?
6. Apakah semua masyarakat terlibat/
melaksanakan kebiasaan tersebut?
7. Apa dampak bagi masyarakat dengan
adanya kebiasaan tersebut?
Agama
8. Penduduk di daerah ini menganut agama apa
saja?
9. Apa saja jenis tempat ibadah di daerah ini?
10. Jenis kegiatan keagamaan apa saja yang
ada di daerah ini?
11. Ada tidak yang bertentangan dengan
kesehatan ?
*NarasumberKeyakinan/Agama : Tokoh Agama
C. DATA DEMOGRAFI 1. Jumlah penduduk

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 26

 *Narasumber : Kepala Desa 2. Jumlah kepala keluarga
3. Tingkat kepadatan
4. Komposisi penduduk
menurut jenis kelamin
5. Komposisi penduduk
menurut usia
6. Komposisi penduduk
menurut pendidikan
7. Komposisi penduduk
menurut pekerjaan
8. Komposisi penduduk
menurut status perkawinan
D. STATISTIK VIITAL 1. Angka kematian ibu dan
*Narasumber : Puskesmas anak
2. Angka harapan hidup
3. Kelompok khusus: ibu hamil,
balita (imunisasi), KB, lansia
4. Statistik vital penduduk
berdasarkan keluhan
gangguan kesehatan
5. Statistik vital penduduk
berdasarkan kejadian
kesakitan dalam 6 bulan
terakhir
6. Statistik vital pola kebiasaan
yang terkait dengan faktor
risiko penyakit yang sering
terjadi pada penduduk

Panduan Kuliah Kerja Nyata (KKN) T.A 2021/2022 27