FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(SUB CPMK 7.1-7.4)

Nama Mahasiswa
Tanggal Penhgkajian
Ruang Rawat
Diagnosa Medis

I. PENGKAJIAN
A. DATA DASAR
1. IDENTITAS KLIEN/KELUARGA

a. Inisial Nama Klien

1) Tanggal/Jam masuk RS :
2) Tempat, Tgl Lahir/Usia :
3) Jenis Kelamin :
4) Agama :
5) Pendidikan :
6) Alamat :

b. Inisial Suami/Istri
1) Usia :
2) Agama :
3) Pekerjaan :
4) Pendidikan :

c. Keluarga

Keterangan Inisial Pendidikan Usia Keterangan

Kesehatan
(Suami/Istri/
Anak)
 d. Genogram(Jika diperlukan):

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat kesehatan saat ini (alasan masuk RS)

1) Awal serangan:

2) Uraian keluhan utama:

3) Pengobatan dan hasil (Sebelum masuk RS):

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu (Uraikan Dengan Lengkap)

1) Penyakit-penyakit yang pernah dialami:

2) Pernah dirawat di rumah sakit atau dioperasi:

3) Kecelakaan yang pernah dialami (terkait tumbuh kembang):

4) Obat yang pernah dan sedang digunakan:

c. Riwayat Keluarga (Uraikan dengan lengkap)

1) Penyakit yang pernah diderita/masih diderita:

2) Penyakit menular/keturunan:

3. RIWAYAT KEBUTUHAN SEHARI-HARI

a. Pola Nutrisi
(Uraikan kualitas dan kuantitas makanan dan minuman yang dikonsumsi)
1) Di Rumah

2) Di RS
b. Pola Tidur

(Uraikan kualitas dan kuantitas pola tidur)

1) Di Rumah

2) Di RS

c. Pola Eliminasi

(Uraikan frekuensi, jumlah, karakteristik dan masalah-masalah yang

terjadi terkait dengan eliminasi)

1) BAK

a) Di Rumah

b) Di RS

2) BAB

a) Di Rumah

b) Di RS

d. Pola Kebersihan Diri

(Uraikan frekuensi, alat mandi yang digunakan, kemandirian dalam
melakukan kebersihan tubuh dan masalah-masalah yang terjadi terkait pola
kebersihan diri)
1) Di Rumah

2) Di RS
 e. Aktivitas Sehari-Hari

(Uraikan Kegiatan-kegiatan yang dilakukan sehari-hari)

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

a. Psikologis

1) Pola Interaksi

(Uraikan pola interaksi dengan keluarga, dan orang lain/ masyarakat)

Sebelum dirawat:

Saat dirawat di RS:

2) Pola Pertahanan Keluarga

(Uraikan pola pertahanan keluarga/mekanisme koping)

Sebelum dirawat:

Saat dirawat di RS:

3) Pengetahuan Keluarga

(Uraikan pengetahuan keluarga terkait dengan kesehatan klien)

4) Konsep Diri

(Uraikan konsep diri klien)

Sebelum dirawat:

Saat dirawat di RS:

b. Sosial

1) Pola Kultural:

(Uraikan suku, bahasa dan budaya yang diterapkan di rumah)

2) Pola Rekreasi/Kegiatan:
 (Uraikan frekuensi, jenis kegiatan klien)

3) Lingkungan fisik tempat tinggal:

(Uraikan kepadatan penghuni, luas rumah, sanitasi, kepadatan

lingkungan sekitar dan paparan polutan)

c. Spiritual:
(Uraikan nilai-nilai yang dianut klien dan keluarga terkait dengan
kesehatan)

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pengukuran pertumbuhan (Disesuaikan dengan usia perkembangan)
No Pengukuran Hasil Nilai Rujukan
1 Tinggi badan Cm
2 Berat badan Kg

b. Pengukuran fisiologis
No Pengukuran Hasil Nilai Rujukan
1 Suhu ℃
2 Nadi x/menit
3 Pernafasan x/menit
4 Teakanan darah mmHg

c. Keadaan umum
1) Kesadaran
2) Status gizi

d. Kepala

e. Rambut

f. Mata

g. Hidung

h. Gigi

i. Telinga

j. Dada

k. Abdomen

l. Pernafasan

m. Sirkulasi
 n. Kulit

o. Ekstremitas

p. Genetalia

q. Anus

r. Refleks

6. TES DIAGNOSTIK

a. Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

b. Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

7. PENATALAKSANAAN/PROGRAM MEDIS
 II. ANALISA DATA

Nama Inisial Pasien:

Usia :

Ruang Rawat :

Diagnosa Medis :

Data Fokus Masalah Etiologi/Penyebab

(Data Subjektif dan Data Objektif)

III. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Nama Inisial Pasien :

Usia :

Ruang Rawat :

Diagnosa Medis :

No Diagnosa Keperawatan

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Pasien ;

Usia :
Ruang Rawat :

Diagnosa Medis :

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Rencana Tindakan Tanda

Hasil Tangan &
Nama Jelas

V. TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Inisial Pasien ;

Usia :

Ruang Rawat :
 Diagnosa Medis :

Tgl Pukul Diagnosa kep Tindakan Evaluasi Respon/Hasil Tanda Tangan & Nama
(no Dx) Keperawatan Jelas
(Implementasi)

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Inisial Pasien ;

Usia :

Ruang Rawat :

Diagnosa Medis :
 Catatan
Tgl Pukul No Tanda Tangan
Diagnosa (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning)
Nama Jelas