ASUHAN KEPERAWATAN

PADA DI RUANG SAKURA

RSUD DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

DISUSUN OLEH :

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG SAKURA RSUD DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Nama Mahasiwa :
NIM :
Ruang Praktek :
Tanggal Praktek :
Tanggal & Jam Pengkajian :

PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata Pasien
1. Nama :
2. Usia/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Suku/Bangsa :
6. Status Perkawinan :
7. Agama/Keyakinan :
8. Pekerjaan/Sumber pendapatan : Swasta
9. Diagnostik Medik :
10. No. Medikal Record :
11. Tanggal Masuk :
12. Tanggal Pengkajian :
B. Penanggung Jawab Pasien
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan/Sumber Pendapatan :
5. Hubungan dengan klien :
II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Waktu timbulnya penyakit, kapan ?

2. Bagaimana awal munculnya ?

3. Keadaan penyakit apakah sudah membaik, parah atau tetap sama

dengan sebelumnya ?

4. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan ?

5. Kondisi saat dikaji (PQRST) ?

P :

Q:
R:

S :
T:
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Penyakit pada saat anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah
dialami ?
 2. Imunisasi ?

3. Kecelakaan yang pernah dialami ?

4. Prosedur operasi dan perawatan Rumah Sakit ?

5. Alergi (makanan, obat-obatan, bebas) ?

6. Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) ?

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya
menyerang ?

2. Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi,

penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, artritis, migrain,
DM, kanker, dan gangguan emosional ?
 GENOGRAM

IV. A. Keadaan Umum Klien

1. Tanda-tanda dari distress ?

2. Penampilan dihubungkan dengan usia ?

3. Ekspresi wajah, bicara, mood ?

4. Tinggi badan, berat badan, gaya berjalan ?

 B. Tanda-Tanda Vital
1. Suhu :
2. Nadi :
3. Pernapasan :
4. Tekanan Darah :

Palangka Raya, Maret 2021

PEMBIMBING KLINIK PRAKTIKAN

(....................................) (......................................)
 ANALISIS DATA

Pasien :
Ruang Rawat :

TANGGAL PENGELOMPOKAN KEMUNGKINAN MASALAH

JAM DATA PENYEBAB/ETIOLOGI
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pasien :
Ruang Rawat :

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

JAM

2
 RENCANA KEPERAWATAN

Pasien :
Ruang Rawat :
TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama :
Ruang Rawat :

NO. DIAGNOSA TANGGAL JAM TINDAKAN PARAF

KEPERAWATAN
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama :
Ruang Rawat :

NO. DIAGNOSA TANGGAL EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN JAM