DS :

 Klien masuk rumah sakit dengan riwayat jatuh tertelungkup dari rumah berlantai 2 (±
45 meter) ketika sedang memasang batubata, mekanisme jatuh tidak diketahui dan Tn.
M.S langsung sadar, luka lecet di kening kiri, lutut kiri dan tumit kanan, perdarahan
hidung (-), mulut (-),telinga (-), muntah (-) dan kejang (-). Setelah itu klien langsung
dibawa ke RS dalam keadaan sadar, 6 jam kemudian klien mulai gelisah dan sakit
kepala, muntah nyemprot (+), agak mengantuk dan kejang.
 Aktifitas dan istirahat: Sebelum sakit klien jarang tidur siang karena harus bekerja
bersama orang tua (bapak) sebagai buruh bangunan.
 Pencegahan terhadap risiko dan peningkatan kesehatan : klien ikut bekerja dengan
orang tua (ayah) sebagai buruh bangunan. Selama bekerja tidak dilengkapi peralatan
standar keselamatan kerja.

DO :

 Pada saat dikaji, kondisi umum klien mengalami penurunan kesadaran (soporokoma),
terpasang infus NaCl 0,9% :Aminovel 1000 dan O2 RM 8 ltr/menit, GCS E2M3V3,
pupil anisokor, Ø 5 mm/ 4 mm, RCL +/+ dan RCTL +/+, tensi 110/40 mm Hg lengan
kanan dan 110/30 mm Hg lengan kiri, nadi 68 /mnt, respirasi 28 x/mnt dan suhu 37 ° C.
 Oksigenasi : Pola pernapasan cepat dan dalam, frekuensi 28 x/menit, suara napas
vesikuler dan tidak terdengar ronchi atau wheezing. Bunyi jantung S1 dan S2 normal,
nadi 68 x/menit, tekanan darah 110/40 mm Hg lengan kanan dan 110/30 mm Hg lengan
kiri dan suhu per aksila: 37° C. CRT < 2 detik.
 Keseimbangan cairan dan elektrolit : Klien mendapatkan terapi Infus NaCl 0,9%/24 jam
dan NaCl 3%/24 jam, klien tidak muntah, urine out put : 800 cc/8 jam, tidak ditemukan
edema.
 Nutrisi: Refleks menelan tidak dapat dikaji dan klien mendapatkan diet cair per NGT.
TB= 160 cm, BB = 50 kg dan bising usus 10 x mnt.
 Eliminasi: klien sudah terpasang dower catheter 4 hari, urine keluar lancar dan warna
agak kuning muda. Klien belum bab sejak kemarin (1 hari) dan tidak ditemukan
inkontinensia alvi.
 CT Scan: contusio serebri lobus frontoparietal kanan,sub arachnoid hematoma, subdural
hematoma di lobus frontalis kanan kiri, edema cerebri dan cerebellum dengan herniasi
sub falcii, fraktur diastasis sutura coronaria.

Laboratorium:
- Elektrolit :Na 119, K 37.8, Cl 94.0
- AGD : pH 7.47, pCO2 25.60, pO2 170.70, HCO3 17.40, total CO2 18.20, BE
-5.60, O2 Saturasi 99.20, STD HCO3 21.2, STD BE -4.1
- GDS 65.
 Terapi: IVFD Na CL 0,9 % : Aminovel 1000 (2:1)/ 24 Jam, NaCl 3 %/24 jam,
Manitol 20%; 4 x 125 (1), 3 x 125 (2), 2 x 125 (3), 1 x 125 (4), O2 RM 8 ltr/mnt,
Ketorolac 3 x 1 ampul IV, Extrace 1 x 400 gr IV, OMZ 1 x 1 ampul IV, Nimotop 4
x 60 mg PO, Fenitoin 3 x 100 mg PO, Citicolin 2 x 500 mg PO, PCT 3 x 500 mg
PO, Diazepam 1 ampul k/p.

ANALISIS DATA

No Data Masalah Etiologi

.
1 DS : Peningkatan Gangguan perfusi jaringan
6 jam kemudian klien mulai gelisah dan tekanan Serebral
sakit kepala, muntah nyemprot (+), agak intrakranial
mengantuk dan kejang

DO :
 klien mengalami penurunan kesadaran
(soporokoma)
 Hasil CT Scan: contusio serebri lobus
frontoparietal kanan,sub arachnoid
hematoma, subdural hematoma di
lobus frontalis kanan kiri, edema
cerebri dan cerebellum dengan herniasi
sub falcii, fraktur diastasis sutura
coronaria.

Laboratorium:
- Elektrolit :Na 119, K 37.8, Cl
94.0
- AGD : pH 7.47, pCO2 25.60,
pO2 170.70, HCO3 17.40,
total CO2 18.20, BE -5.60, O2
Saturasi 99.20, STD HCO3
21.2, STD BE -4.1
- GDS 65.

2 DS : Ketidakefektifan Depresi pada pusat nafas di

Perdarahan hidung Otak
pola nafas

DO :
 Terpasang O2 RM 8 ltr/menit
 Oksigenasi : Pola pernapasan cepat
 dan dalam, frekuensi 28 x/menit, suara
napas vesikuler dan tidak terdengar
ronchi atau wheezing.

3 DS : Nyeri Akut Agen cedera fisik

mulai gelisah dan sakit kepala
DO :
 Pada saat dikaji, kondisi umum klien
mengalami penurunan kesadaran
(soporokoma), terpasang infus NaCl
0,9% :Aminovel 1000 dan O2 RM 8
ltr/menit, GCS E2M3V3, pupil
anisokor, Ø 5 mm/ 4 mm, RCL +/+
dan RCTL +/+, tensi 110/40 mm Hg
lengan kanan dan 110/30 mm Hg
lengan kiri, nadi 68 /mnt, respirasi 28
x/mnt dan suhu 37 ° C.

4 DS : Defisit Nutrisi Asupan Nutrisi tidak cukup

Tidak dapat dinilai untuk memenuhi kebutuhan
DO : metabolisme
 Nutrisi: Refleks menelan tidak dapat
dikaji dan klien mendapatkan diet cair
per NGT. TB= 160 cm, BB = 50 kg
dan bising usus 10 x mnt.
 Eliminasi: klien sudah terpasang dower
catheter 4 hari, urine keluar lancar dan
warna agak kuning muda. Klien belum
bab sejak kemarin (1 hari) dan tidak
ditemukan inkontinensia alvi.

5 DS : Gangguan Kerusakan kulit

luka lecet di kening kiri, lutut kiri dan tumit Integritas Kulit /
kanan
DO : jaringan
 Pada saat dikaji, kondisi umum klien
mengalami penurunan kesadaran
(soporokoma), terpasang infus NaCl
0,9% :Aminovel 1000 dan O2 RM 8
ltr/menit, GCS E2M3V3, pupil
anisokor, Ø 5 mm/ 4 mm, RCL +/+
dan RCTL +/+, tensi 110/40 mm Hg
lengan kanan dan 110/30 mm Hg
lengan kiri, nadi 68 /mnt, respirasi 28
 x/mnt dan suhu 37 ° C.

DAFTAR DIAGNOSA SESUAI PRIORITAS

Dx1 Peningkatan tekanan intrakranial b.d Gangguan perfusi jaringan Serebral

Dx2 Ketidakefektifan pola nafas b.d Depresi pada pusat nafas di Otak
Dx3 Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik
Dx4 Defisit Nutrisi b.d Asupan Nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Dx5 Gangguan Integritas Kulit / jaringan b.d Kerusakan kulit