ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. Y DI RUANG BOUGENVILLE

RSUD DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

DISUSUN OLEH :
DEVI INDRA RIA
PO.62.20.1.19.132

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG BOUGENVILE RSUD DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Nama Mahasiwa : Devi Indra Ria

NIM : PO.62.20.1.19.132
Ruang Praktek : Bougenville
Tanggal Praktek : 16 Maret 2021
Tanggal & Jam Pengkajian : 16 Maret 2021, Jam 08.30 Wib

PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata Pasien
1. Nama : Yuneni
2. Usia/Tanggal Lahir : 44 tahun/16-11-1976
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Jl. Lele IV nomor 29
5. Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Agama/Keyakinan : Kristen
8. Pekerjaan/Sumber pendapatan : PNS
9. Diagnostik Medik : Anemia, CKD, HT, Dm Tipe
II, Polikigtik
10. No. Medikal Record : 35.77.99
11. Tanggal Masuk : 12 maret 2021
12. Tanggal Pengkajian : 16 maret 2021
B. Penanggung Jawab Pasien
1. Nama : Yakubson Eka Putra
2. Usia : 50 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan/Sumber Pendapatan : PNS
5. Hubungan dengan klien : Suami
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri di bagian pinggang sampai ke paha

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Waktu timbulnya penyakit, kapan ?
Pasien Ny. Y datang ke IGD RS Doris Sylvanus pada tanggal 12 maret
2021 diantar oleh keluarganya dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri
pinggang

2. Bagaimana awal munculnya ?

Pasien mangatakan munculnya secara tiba-tiba sakit

3. Keadaan penyakit apakah sudah membaik, parah atau tetap sama

dengan sebelumnya ?

Sudah membaik dari sebelumnya

4. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan ?

Mengoleskan balsem di bagian nyeri

5. Kondisi saat dikaji (PQRST) ?

P :

Q : Nyeri berat
R:

S :
T:
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Penyakit pada saat anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah
dialami ?
 Pasien mengatakan tidak tau

2. Imunisasi ?
Pernah

3. Kecelakaan yang pernah dialami ?

Tidak pernah mengalami kecelakaan

4. Prosedur operasi dan perawatan Rumah Sakit ?

Tidak ada

5. Alergi (makanan, obat-obatan, bebas) ?

Tidak ada

6. Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) ?

Pasien mengatakan pernah mengkonsumsi obat Paracetamol

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya
menyerang ?

Keluarga pasien tidak ada mengalami sakit yang sama

2. Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi,

penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, artritis, migrain,
DM, kanker, dan gangguan emosional ?

Tidak ada
 GENOGRAM

IV. A. Keadaan Umum Klien

1. Tanda-tanda dari distress ?

2. Penampilan dihubungkan dengan usia ?

3. Ekspresi wajah, bicara, mood ?

4. Tinggi badan, berat badan, gaya berjalan ?

 B. Tanda-Tanda Vital
1. Suhu :
2. Nadi :
3. Pernapasan :
4. Tekanan Darah :

Palangka Raya, Maret 2021

PEMBIMBING KLINIK PRAKTIKAN

(....................................) (......................................)
 ANALISIS DATA

Pasien :
Ruang Rawat :

TANGGAL PENGELOMPOKAN KEMUNGKINAN MASALAH

JAM DATA PENYEBAB/ETIOLOGI
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pasien :
Ruang Rawat :

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

JAM

2
 RENCANA KEPERAWATAN

Pasien :
Ruang Rawat :
TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama :
Ruang Rawat :

NO. DIAGNOSA TANGGAL JAM TINDAKAN PARAF

KEPERAWATAN
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama :
Ruang Rawat :

NO. DIAGNOSA TANGGAL EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN JAM