FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN MASALAH PSIKOSOSIAL

PUSKESMAS : TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. P Tanggal Pengkajian : 8 Maret 2022
Umur : 54 tahun RM No. : ............................
Pendidikan : SMA Agama : Hindu Kaharingan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga ( IRT ) Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Tumbang Tarusan RT 3 Status marital : Menikah

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Inisial : Tn. A Agama : HinduKaharingan
Umur : 62 tahun Jenis Kelamin :laki-laki
Pendidikan : SMA Status marital : menikah
Pekerjaan : Petani Hubungan dg klien : Suami
Alamat : Desa Tumbang Tarusan
RT 3

II. ALASAN PERAWATAN DAN FAKTOR PRESIPITASI

...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................
.
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Riwayat kesehatan yang lalu
Tidak ada penyakit yang diderita turun menurun

2. Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan

Tidak ada riwayat penggunakan alkohol dan obat – obatan terlarang

3. Riwayat stresor psikososial

Klien mengatakan tidak ada

4. Riwayat trauma selama tumbuh kembang

Klien mengatakan tidak ada riwayat trauma

 5. Riwayat kehilangan dan kegagalan
Klien mengatakan tidak ada

6. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak ada

7. Genogram

O : Perempuan
: Laki – laki
X : Meninggal
O : Serumah
: Klien

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Sistem Tubuh
a. Tanda-tanda vital:
TD : 110/ 80 mmHg Nadi : 94x/m
Suhu : 36,5°C RR : 24x/m

b. Berat badan saat ini : 53Kg Berat Badan sebelumnya : 50 Kg

c. Sistem Integumen

Kebersihan cukup baik, warna kulit sawo matang, kulit keriput, tidak ada kelainan

(penyakit) kulit, rambut beruban

d. Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada pembengkkakan vena jugularis
e. Sistem pernafasan
Bentuk dada simetris, suara nafas ronchi

f. Sistem persyarafan
- Klien mengatakan tidak ada kelainan pada sistem persyarafan
 g. Sistem penginderaan
Sistem pendengaran baik

h. Sistem Muskuloskeletal
Tubuh klien terlihat normal, tidak ada kelainan otot pada kaki, tetapi gerakan tangan
klien tampak tremor saat mengungkapkan perasaannya

i. Sistem endokrin
Tidak ada kelainan pada kelenjar limfoid dan tyroid

j. Sistem Hemopoetik
Tidak ada kelainan

k. Sistem perkemihan
BAK Sehari 3 – 5 x/sehari. Inkontinensia urine (-) , BAB 2 – 3 x/sehari

2. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat Tidur

Kebutuhan istirahat tidur klien terpenuhi
V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Rambut klien pendek, baju rapi, saat klien berbicara mengungkapkan perasaannya tangan
klien terlihat gemetar, dan tampak sedih, pembicaraan cara klien berbicara cepat, agak gugup
 2. Sensori dan kognisi Orientasi terhadap:
a. Orang : pasien dapat mengenali orang, keluarga
dan perawat
b. Tempat : klien mengenal lingkungan tempat
tinggalnya
c. Waktu : Klien mengetahui hari, jam dan tanggal,
bulan tahun

3. Memori
a. Baru saja terjadi : klien mengingat apa
yang baru saja dilakukannya
b. Jangka pendek : klien mengingat hal –
hal dilakukannya kemarin
c. Jangka panjang : Klien mengatakan
tidak dapat mengingat sesuatu hal yang terjadi sebulan
yang lalu

4. Tingkat Konsentrasi dan Pengetahuan

Klien dapat mengingat apa yang baru saja disampaikan dan dapat menangkap apa yang
dijelaskan

5. Kemampuan berhitung
Klien dapat berhitung, tetapi jumlah angka kecil

6. Daya tilik diri

Klien merasa terkadang sulit mendengar dan karena umurnya telah lansia ia tidak perlu
pertolongan lebih lanjut tentang pendengarannya

7. Koping

Klien mengatakan saat ia merasa sedih mengingat kematian anaknya 2 tahun lalu, ia
mengatasinya dengan cara berdoa dan sholat

VI. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya
b. Identitas diri
Klien mengatakan dulu menyukai pekerjaannya tetapi sekarang hanya pensiunan dan
terkadang hanya sering dirumah saja sebagai kepala keluarga

c. Peran diri

Klien berperan sebagai kepala keluarga

dan sebagai suami dari Ny. H
 d. Harga diri

Klien disukai keluarganya dan sering dipuji saat melakukan hal yang berguna bagi keluarga

e. Ideal diri
Klien mengatakan harus tegas sebagai kepala keluarga dalam keluarganya , tujuan klien
yaitu untuk mempertahankan keharmonisan dalam keluarga.

2. Hubungan sosial
Klien mengatakan seseorang yang paling berarti dalam hidupnya adalah istri dan
keluarganya

3. Seksualitas
Klien telah berusia 78 tahun telah melewati masa pubernya dan tidak pernah melakukan
hubungan seksual setelah memasuki masa lansia

VII. SPIRITUAL
Klien beragama Islam dan percaya kepada Tuhan Yang Maha Esa

VIII. TERAPI MEDIK

Tidak pernah

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada

X. PERENCANAAN LANJUTAN
- Jika ibu merasa kembali perasaan takut\cemas ibu bisa melakukan teknik relaksasi,
berdoa
- Demonstrasikan dan latih Teknik relaksasi peregangan dan imajinasi terbimbing
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
 Dosen Pembimbing Mahasiswa,

(H.BARTO MANSYAH, S.Pd., MH) ( MUHAMMAD FAESAL PRIYONO )

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama :

Tanggal Diagnosa Keperawatan

Tujuan Kriteria hasil Intervensi
10/3/2022 Ansientas berhubungan Setelah dilakukan asuhan - Perilaku gelisah menurun - periksa ketegangan otot,
dengan kurang terpapar keperawatan dengan - Perilaku tegang menurun frekuensi nadi, tekanan
informasi kunjungan sebanyak 3x - Frekuensi nadi membaik darah dan suhu sebelum
20 menit diharapkan - Tekanan darah membaik dan sesudah latihan
kondisi klien : - ciptakan lingkungan
- Diharapkan klien tenang dan nyaman ,jika
berperan aktif melalui memungkingkan
proses berduka secara - anjurkan mengambil
tuntas posisi yang nyaman
Tujuan khusus : - ajarkan relaksasi nafas
- Bina hubungan saling dalam
percaya
- Klien mampu
mengungkapkan
perasaan berduka
- Klien dapat menerima
proses kehilangan
orang yang dicintainya
- Klien dapat
mengidentifikasi rasa
bersalah dan perasaan
takutnya
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Tn. S
Usia : 78 tahun

IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal : S : Klien mengatakan rasa cemas atau rasa takut berkurang
DATA :
DS : Klien mengatakan takut ke puskesmas atau rumah
sakit dimasa pandemi covid-19
DO :
O : - Klien tampak tenang
- Tampak gelisah
- Klien dapat melaukan teknik relaksasi nafas dalam
- Tampak tegang
secara mandiri
TD : 110/ 80 mmHg
Suhu : 36,5°C
Nadi : 96 x/m A : Masalah teratasi
RR : 24x/m

P : Intervensi dihentikan

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Ansientas berhubungan

dengan kurang terpapar informasi

TINDAKAN :
- memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah dan suhu sebelum dan sesudah
latihan
- menciptakan lingkungan tenang dan nyaman ,jika
memungkingkan
Tanda Tangan
- Menganjurkan mengambil posisi yang nyaman
- mengajarkan relaksasi nafas dalam

RENCANA TINDAK LANJUT :

- Jika ibu merasa kembali perasaan takut\cemas
ibu bisa melakukan teknik relaksasi, berdoa
( Muhammad Faesal Priyono )
- Demonstrasikan dan latih Teknik relaksasi
peregangan dan imajinasi terbimbing