LAPORAN PENDAHULUAN

KANKER HATI (CA. HEPAR)

A. DEFINISI
Kanker hati adalah penyakit kronis pada hepar dengan inflamasi dan fibrosis hepar yang
mengakibatkan distorsi struktur hepar dan hilangnya sebagian besar fungsi hepar ( Gips &
Willson:1989)
Kanker hati adalah penyakit gangguan pada hati yang disebabkan karena hepatis kronik dalam j
angka panjang yang menyebabkan gangguan pada fungsi hati (Ghofar, Abdul: 2009)
Kanker hati berasal dari satu sel yang mengalami pembahan mekanisme kontrol dalam sel yang
mengakibatkan pembelahan sel yang tidak terkontrol. Sel abnormal tersebut akan membentuk jutaan
kopi, yang disebut klon. Mereka tidak dapat melakukan fungsi normal sel hati dan sel terus menerus
memperbanyak diri. Sel-sel tidak normal ini akan membentuk tumor (Anonim, 2004)

B. ETIOLOGI
Kanker hati ( karsinoma hepatoseluler ) disebabkan adanya infeksi hepatis B kronis yang teijadi
dalam j angka waktu lama. (Ghofar, Abdul: 2009)
Penyebab kanker hepar secara umum adalah infeksi virus hepatitis B dan C, cemaran aflatoksin
BI, sirosis hati, infeksi parasit, alkohol serta faktor keturunan. (Fong, 2002).
Infeksi virus hepatitis B dan C merupakan penyebab kanker hepar yang utama didunia, terutama
pasien dengan antigenemia dan juga mempunyai penyakit kronik hepatitis. Pasien laki-laki dengan
umur lebih dari 50 tahun yang menderita penyakit hepatitis B dan C mempunyai kemungkinan besar
terkena kanker hepar. (Tsukuma dkk., 1993; Mor dkk., 1998).
Orang yang didiagnosis menderita kanker hati bemsia diatas enam puluh tahun. Dari sebuah
survei di Kanada,setiap tahun sekitar 1800 orang didiagnosis menderita kanker hati, dan separuh
lebih adalah lelaki.
Faktor - faktor yang dapat merusak hati dan penyebab kanker hati :
1. Cerosis Hepatis
2. Virus Hepatitis B dan Hepatitis C
3. Kontak dengan racun kimia tertentu (misalnya : ninil klorida, arsen)
4. Kebiasaan merokok
5. Kebiasaan minum minuman keras (pengguna alkohol)
6. Aftatoksik atau karsinogen dalam preparat herbal
7. Nitrosamin

C. KLASIFIKASI
Kanker hepar memiliki beberapa stadium perkembangan yaitu;
1. Stadium 1, kanker berukuran tidak lebih dari 2 cm dan belum menyebar. Stadium ini pasien
kanker hepar dapat beraktivitas dan hidup secara normal.
2. Stadium 2, kanker mempengaruhi pembuluh darah di hepar atau terdapat lebih dari satu
tumor di hepar.
3. Stadium 3A, kanker berukuran lebih dari 5 cm dan telah menyebar ke pembuluh darah di
dekat hepar.
4. Stadium 3B, kanker telah menyebar ke organ terdekat seperti lambung namun belum
mencapai limfonodus.
5. Stadium 3C, kanker berada dalam berbagai ukuran dan telah mencapai limfonodus.
6. Stadium 4, kanker telah menyebar ke organ yang jauh dari hepar misal paru-paru. Saat
stadium ini pasien kanker hepar sudah tidak dapat beraktivitas lagi (Fong, 2002; Bruix dan
Sherman., 2005).

D. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi dini penyakit keganasan pada hati mencakup tanda-tanda dan gejala seperti:
1. Gangguan nutrisi : penurunan berat badan yang baru saja teijadi, kehilangan kekuatan,
anoreksia, dan anemia.
2. Nyeri abdomen
3. Pembesaran hati yang cepat
4. Pada pemeriksaan fisik, palpasi teraba permukaan hati yang ireguler
a. Gejala iktems, teijadi jika saluran empedu yang besar tersumbat oleh tekanan nodul
malignan dalam hilus hati.
b. Acites timbul setelah nodul tersumbat vena porta atau bila jaringan tumor tertanam dalam
rongga peritoneal.

E. PATOFISIOLOGI
Berdasarkan etiologi dapat dijelaskan bahwa Virus Hepatitis B dan Hepatitis C, Kontak
dengan racun kimia tertentu (misalnya : ninil klorida, arsen), Kebiasaan merokok, Kebiasaan
minum minuman keras (pengguna alkohol), Afitatoksik atau karsinogen dalam preparat herbal,
dan Nitrosamin dapat menyebabkan teijadinya peradangan sel hepar.
Beberapa sel tumbuh kembali dan membentuk nodul yang menyebabkan percabangan
pembuluh hepatik dan aliran darah pada porta yang dapat menimbulkan hipertensi portal.
Hipertensi portal teijadi akibat meningkatnya resistensi portal dan aliran darah portal karena
transmisi dari tekanan arteri hepatik ke sistem portal. Dapat menimbulkan pemekaran pembuluh
vena esofagus, vena rektum superior dan vena kolateral dinding perut. Keadaan ini dapat
menimbulkan perdarahan (hematemesis melena). Perdarahan yang bersifat masif dapat
menyebabkan anemia, pembahan arsitektur vaskuler hati menyebabkan kongesti vena mesentrika
sehingga teijadi penimbunan cairan abnormal dalam perut (acites) menimbulkan masalah
 kelebihan volume cairan .
Pada waktu yang bersamaan peradangan sel hepar memacu proses regenerasi sel-sel hepar
secara terus menerus (fibrogenesis) yang mengakibatkan gangguan kemampuan fungsi hepar
yaitu gangguan metabolik protein, yang menyebabkan produksi albumin menurun
(hipoalbuminenia), sehingga tidak dapat mempertahankan tekanan osmotik koloid. Tekanan
osmotik koloid yang rendah mengakibatkan teijadinya acites dan oedema. Kedua keadaan ini
dapat menyebabkan masalah kelebihan volume cairan. Metabolisme protein menghasilkan
produk sampingan berupa amonia bila kadarnya meningkat dalam darah dapat menimbulkan
kemsakan saraf pusat (SSP) yang dapat menimbulkan rangsangan mual dan ensefalopati hepatik.
Kemsakan sel hepar juga mempengaruhi terganggunya metabolisme karbohidrat. Sel hati
tidak mampu menyimpan glikogen sedangkan pemakaian tetap bahkan meningkat akibat proses
radang, menyebabkan depot glikogen di hati menurun. Kurangnya asupan (pembahan nutrisi
kurang dari kebutuhan) akibat anoreksia menyebabkan turunnya produksi energi sehingga timbul
gejala lemas, perasaan sepat lelah yang dapat mengganggu aktivitas. Peradangan hati
menyebabkan pembesaran pada hati yang menimbulkan nyeri. Nyeri yang tidak dapat ditoleransi
menimbulkan penurunan nafsu makan, asupan berkurang menyebabkan kebutuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh.

Berdasarkan sumber lain fatofisiologi Ca. Hepar ada yang menjelaskan bahwa :
1. Hepatoma 75 % berasal dari Sirosis hati yang lama / menahun. Khususnya yang disebabkan
oleh alkoholik dan post nekrotik.
2. Pedoman diagnostik yang paling penting adalah teijadinya kerusakan yang tidak dapat
dijelaskan sebabnya. Pada penderita sirosis hati yang disertai pembesaran hati mendadak.
3. Tumor hati yang paling sering adalah metastase tumor ganas dari tempat lain. Matastase ke
hati dapat terdeteksi pada lebih dari 50 % kematian akibat kanker. Hal ini benar, khususnya
untuk keganasan pada saluran pencernaan, tetapi banyak tumor lain juga memperlihatkan
kecenderungan untuk bermestatase ke hati, misalnya kanker payudara, paru-paru, uterus, dan
pankreas.
4. Diagnosa sulit ditentukan, sebab tumor biasanya tidak diketahui sampai penyebaran tumor
yang sangat luas, sehingga tidak dapat dilakukan reseksi lokal lagi.

F. PATHWAY

Pengaruh alcohol,hepatitis,toksin
 Hiperterm
Perubaian kenyamanan
Gangguan suplai dara^ normal
Inflamasi pada hati Peregangan kapsula hati
Hepatomigali
Perasaan tid^k nyaman dikuadran
Kanan atas

Gangguan metabolisme Kerusakan sel j)arenkim,sel hati

Karbohidrat Anoreksia |
Obstruksi
Kerusakan sel sekresi I
(rlikogenesis~ is Ketidaksei
Retensi |ilirubin
G^kogen dalitn hepar berkurang mbangan
Peningkalan garam nutrisi
Glukosa dalami darah berkurang
kurang
dari
kebutuha
Gangguan
G, Keletiha integritas
1. i^auuiaiundm: kulit
500 mg^dl, HbsAg positf dalam serum, Ldiiimi;~i^disj um, Darah lengkap ;

Pada sel parenkim

SGOT,SGPT,LDH,CPK, Alfo fetoprotein.
2. Radiologi:
Ultrasonografi (USG), CT-Scan, Thorak foto, Arteriography
3. Biopsi jaringan liver.
Pemeriksaan diagnostik untuk menetapkan adanya gangguan fungsi hepar meliputi
pemeriksaan terhadap dan tindakan berupa :
a. Bilirubin terkonjugasi dan tak-terkonjugasi (meningkat)
b. Urobilinogen urine (meningkat)
c. Masa protrombin (memanjang)
d. Trombosit, eritrosit, leukosit (menurun)
e. Hipokalemia
f. Hiponatremia
g. Enzim-enzim serum : ALT, AST, LDH dan alkalin fosfatase (meningkat)
h. CT scan

H. PENATALAKSANAAN
I. Non Bedah .
a. Terapi Radiasi
Tujuan : Mengurangi nyeri dan gangguan rasa nyaman, gejala anoreksia, panas dan
kelemahan.
Pelaksanaan metode radiasi meliputi:
Penyuntikan anti bodi berlabel isotop radio aktif secara intravena yang secara spesifik akan
menyerang antigen yang berkaitan dengan tumor.
Penempatan sumber radiasi perkutan intensitas tinggi untuk terapi radiasi interstisil.
b. Kemoterapi
Tujuan : Untuk memperbaiki kualitas hidup pasien dan memperpanjang kelangsungan
hidupnya.
Bentuk terapi ini juga dapat dilakukan sebagai terapi ajuan setelah dilakukan reseksi tumor hati.
Kemoterapi sistemik dan kemoterapi infus regional merupakan dua metode yang digunakan
untuk memberikan preparat antineoplastik kepada pasien tumor primer dan metastasis hati.
Untuk memberikan kemoterapi dengan kosentrasi yang tinggi kedalam hati melalui arteri
hepatika dipasang pompa yang dapat ditanam. Metode ini menghasilkan pemberian obat dengan
cara infus yang kontinyu, dapat di andalkan dan terkontrol yang dapat dilaksanakan sendiri
dirumah.
c. Pendidikan Pasien dan Pertimbangan Perawatan di rumah Tujuan :
Membantu pasien dan keluarganya untuk mengatasi gejala yang dapat teijadi serta prognosis
penyakit tersebut
Untuk mengidentifikasi dan mengimplementasikan strategi penanganan rasa nyeri serta
pendekatan terhadap penanganan masalah yang dapat teijadi.
Kepada pasien dan keluarganya diberitahukan tentang strategi penatalaksanaan dan peranan
mereka dalam kemoterapi. Mereka diminta untuk mengkaji sendiri dan melaporkan komlikasi
serta efek samping kemoterapi yang akan digunakan. Oleh karena itu, mereka harus
mendapatkan informasi yang benar tentang keija kemoterapi dan efek yang di kehendaki serta
yang tidak di kehendaki. Perawat harus menekankan pentingnya kunjungan tindak lanjut untuk
memungkinkan pengkajian yang sering terhadap respon pasien dan tumor yang diderita setelah
dilakukan kemoterapi, kondisi tempat pompa di pasang dan teijadinya efek yang bersifat toksik.
Pasien didorong untuk melanjutkan kembali semua aktivitas rutinya untuk menghindari aktivitas
yang dapat merusak pompa tersebut.
d. Drainase Bilier Perkutan
Digunakan untuk melakukan pintasan saluran empedu yang tersumbat oleh tumor hati, pankreas
atau saluran empedu pada pasien tumor yang dianggap beresiko. Dengan bantuan fluroskopi,
sebuah kateter dimasukan melalui dinding abdomen dengan melewati lokasi obstruksi kedalam
deudenum. Sebagai hasil prosedur ini pasiem merasa lebih nyaman, dan kualitas hidup hidup
serta kelangsungan hidupnya meningkat. Selama beberapa hari setelah dipasang kateter tersebut
dibuka untuk drainase eksternal. Cairan empedu yang mengalir keluar di observasi dengan ketat
untuk mengetahui jumlah, wama dan adanya darah serta debris.

2. Penatalaksanaan Pembedahan
Lobektomi hepatik dapat dilakukan jika tumor hepatik primer adalah setempet atau jika
tempat primer dapat dieksisi secara keseluruhan dan metastasis dapt di batasi. Dengan
kemampuan kapasitas pada regenerasi sel-sel hepar, 90% hepar telahg dapat diangkat dengan
berhasil. Adanya sirosis menyebabkan keterbatasan kemampuan hepar untuk beregenerasi.
KONSEP DASAR ASKEP CA HEPAR

A. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu prosesyang
sistematis dalam pengumpulan data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan
pasien (Iyer et.al., 1996 dalam Nursalam, 2001 : 17).
Dalam pengumpulan data ada 2 tipe data yang ada pada pengkajian yaitu data subyektif dan data
obyektif (Nursalam, 2001 : 19).
Data Subyektif
Data Subyektif adalah data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu
situasi dan kejadian. Data subyektif sering didapatkan dari riwayat keperawatan termasuk
persepsi pasien, perasaan dan ide tentang status kesehatan (Nursalam, 2001 : 19).
Data Subyektif yang biasanya muncul pada pengkajian dengan Ca. Hepar adalah Keluhan
berupa nyeri abdomen, kelemahan dan penurunan berat badan, anoreksia, rasa penuh setelah
makan terkadang disertai muntah dan mual. Bila ada metastasis ke tulang penderita mengeluh
nyeri tulang.
Data Obyektif
Data Obyektif adalah dan diukurata yang dapat diobservasi dan diukur (Iyer, et.al., 1996, dalam
Nursalam, 2001 : 19). Data Obyektif yang dapat dikaji pada pasien dengan Ca. Hepar adalah :
penurunan tonus otot, distensi abdomen (hepatomegali, Splenomegali, asites), penurunan BB
atau peningkatan (cairan), edema, kulit kering, ikterik, ensefalopati hepatik, takipnea, demam,
hipoksia, pernapasan dangkal, perubahan mental, ekspansi paru terbatas, peningkatan suhu
tubuh, dan sebagainya.
Menurut Doengoes, 1999 hasil pemeriksaan fisik pada pasien kanker hati adalah:
1. Aktivitas / Istirahat
Gejala : Kelemahan, kelelahan terlalu lelah.
Tanda : Letargi (gelisah), penurunan massa otot/tonus (atropi)
2. Sirkulasi
Gejala : Riwayat GJK kronis, perikanditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati
menimbulkan gagal hati).
3. Eliminasi
Gejala : Flatus
Tanda :Distensi abdomen (hepotomegali, splenomegali, asites), penurunan/tak adanya bising
usus, melena (pendarahan), urine gelap, pekat
4. Makanan/Cairan
Gejala :Anoreksia, tidak toleran terhadap makanan/tak dapat mencerna, mual/muntah Tanda :
Penurunan berat badan atau peningkatan (cairan), penggunaan jaringan, edema umumnya pada
jaringan, kulit kering, turgor buruk, ikterik angioma spider, napas berbau/fetor hepatikus,
pendarahan guso
5. Neurosensori
Gejala : Orang terdekat dapat melaporkan pembahan kepribadian, penurunan mental
Tanda : Peruhan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat/tak jelas, asterik (ensefalofati
hepatic)
6. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri tekan abdomen/nyeri kuadran kanan atas
Tanda : Prilaku berhati-hati/distraksi, fokus pada diri sendiri
7. Pemapasan
Gajala : Dispepneu (henti napas)
Tanda : Takipnea, pernapasan dangkal, bunyi napas tambahan, ekspansi paru terbatas (asites),
hipoksia
8. Keamanan
Gejala :Pruritas (gatat)
Tanda :Demam (lebih umum pada sirosis alkoholik), Ikterik, ekimosis, petekie
9. Seksualitas
Gejala : Gangguan menstruasi, impotent
Tanda : Atrafi testis, ginekomastia, kehilangan rambut (dada, bawah lengan pubis)

Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan :

1. Ascites
2. Ikterus
3. Hipoalbuminemia
4. Splenomegali, Spider nevi, Eritoma palmaris, Edema.

Secara umum pengkajian keperawatan pada klien dengan kasus kanker hati, meliputi:
1. Gangguan metabolisme
2. Perdarahan
3. Asites
4. Edema
5. Hipoproteinemia
6. Jaundice/icterus
7. Komplikasi endokrin
8. Aktivitas terganggu akibat pengobatan

B. DIAGNOSA
Diagnosa yang dapat muncul pada pasien dengan Ca. Hepar yaitu :
L Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nyeri abdomen
2. Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis
3. Hipertermi berhubungan dengan penyakit
4. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kelemahan fisik,status penyakit
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hipertermi,kondisi gangguan metabolik

C. INTERVENSI
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nyeri
abdomen NOC
1. Nutritional status :
2. Nutritional status : food and fluid intake
3. Nutritional status : nutrient intake
4. Weight kontrol
Kriteria Hasil:
1. Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan
2. BB ideal sesuai dengan IB
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
5. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
6. Tidak teijadi penurunan BB yang berarti
NIC
Nutitional Management
1. Kaj i adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan BB
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam malan
7. Monitor kulit kering dan pembahan pigmentasi
 8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan,rambut kusam dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin,total protein,Hb dan kadar Ht
12. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
13. Monitor pucat,kemerahan dan kekeringan j aringan kongjungtiva
14. Monitor kalori dan intake nutrisi
15. Catat adanya edema,hiperemik,hipertonik papilla lidah dan cavitas oral
16. Catat jika Hdah berwarna magenta,scarlet

2. Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan agen cidera biologis

NOC
1. Pain level
2. Pain control
3. Comfort level
Kriteria Hasil:
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,mampu menggunakan teknik non
farmakologi untuk mengurangi nyeri,mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala,intensitas,frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
NIC
Pain Management
1. Lakukan pengkaj ian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas dan factor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengamhi respon nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,pencahayaan
dak kebisingan
9. Kurangi factor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,nonfarmakologi dan interpersonal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
17. Monitor penerimaan psien tentang managemen nyeri

Analgetic Administration
1. Tentukan lokasi,karakteristik,kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,dosis dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi obat
4. Pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari
 satu
5. Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgetik pilihan,rute pemberian secara IVJM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
7. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali
8. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
9. Evaluasi efektivitas analgetik,tanda dan gejala

3. Hipertermi berhubungan dengan penyakit

NOC
Thermoregulation
Kriteria Hasil:
1. Suhu tubuh dalam rentang nonnal
2. Nadi dan RR dalam rentang normal
3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
NIC
Fever treatment
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor IWL
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor telanan darah,nadi dan RR
5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
6. Monitoe WBC,Hb danHct
7. Monitor intake dan output
8. Berikan antipiretik
9. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
10. Selimuti pasien
11. Lakukan tapid sponge
12. Kolaborasi pemberian cairan intravena
13. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
14. Tingkatkan sirkulasi udara
15. Berikan pengobatan untuk mencegah teijadinya menggigil
Temperature Regulation
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
3. Monitor TD,nadi dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. T ingkatkan intake c airan dan nutri s i
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
8. Ajarkan pasien cara mencegah keletihan akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari
kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi teijadinya keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
12. Berikan antipiretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 1. Monitor TD,nadi,suhu dan RR
2. Catat adanya fluktuasi TD
3. Monitor VS saat pasien berbaring,duduk atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD,nadi,RR,sebelum,selama dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
8. Monitor suara pam
9. Monitor pola pernafasan abnormal
10. Monitor suhu,warna dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,bradikardi,peninglatan
sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan VS

4. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kelemahan fisik,status penyakit NOC

1. Endurance
2. Consentration
3. Energy conservation
4. Nutritional status : energy

Kriteria Hasil:
1. Memverbalisasikan peningkatan energy dan merasa lebih baik
2. Menjelaskan penggunaan energy untuk mengatasi kelelahan
3. Kecemasan menurun
4. Glukosa darah adekuat
5. Kualitas hidup meningkat
6. Istirahat cukup
7. Mempertahankan kemampuan untuk berkonsentrasi

NIC
Energy Management
1. Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas
2. Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat
5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi yang berlebihan
6. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
8. Dukung pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan berhubungan dengan
pembahan hidup yang disebabkan keletihan
9. Bantu aktivitas sehari-hari sesuai dengan kebutuhan
10. Tingkatkan tirah baring pembatasan aktivitas (tingkatkan periode tidur)
11. Konsultasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi
Behavior Management
Activity Terapy
Energy Management
Nutrition Management
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hipertermi,kondisi gangguan metabolic
NOC
1. Tissue Integrity: skin and mucous membranes
2. Hemodyalis akses
Kriteria Hasil:
1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi,
pigmentasi)
2. Perfiisi jaringan baik
3. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dalam mencegah teijadinya cidera
berulang
4. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC :
Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian longgar
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak baby oil pada daerah yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Monitor status nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Insision site care

1. Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka yang
ditutup dengan jahitan, klip atau strapless
2. Monitor proses kesembuhan area insisi
3. Monitor tanda dan gej ala infeksi pada area insisi
4. Bersihkan area sekitar jahitan atau staples menggunakan lidi kapas steril
5. Gunakan preparat antiseptic, sesuai program
6. Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka sesuai
program

D. IMPLEMENTASI
Implementasi mempakan realisasi dari intervensi hanya mengubah kata perintah
menjadi kata keija.

E. EVALUASI
1. Dx 1 : Tidak ada tanda - tanda malnutrisi
2. Dx 2 : Tidak ada tanda - tanda nyeri, wajah tampak tenang
3. Dx 3 : Tidak ada tanda - tanda peningkatan suhu
4. Dx 4 : Tidak ada tanda - tanda kelemahan fisik
5. Dx 5 : Integritas kulit baik
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah vol 2. Jakarta : EGC

Carpenito-Moyet,Lynda Juall.2013.5wh/ Saku Diagnosa Keperawatan.Jakarta:EGC

Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Perawatan Pasien. Jakarta : EGC
Enggram,Barbara. 199%.Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Nanda Intemational.2011. Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi 2012- 2014.
Penerbit buku kedokteran. Jakarta : EGC