SIROSIS HATI

 Definisi : suatu keadaan patologis yang progrsif yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik, perubahan aristektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif.  Klasifikasi :  KLINIS

Kompensata : belum ada gejala klinis yang nyata ; masih sulit dibedakan dengan hepatitis kronik. Dekompensata : gejala klinis nyata, ada komplikasi. Mikronoduler Makronoduler Campuran (mikro dan makro)

 MORFOLOGIS

 Etiologi : 1. Infeksi virus Hepatitis (B, C, dan D) 2. Alkohol 3. Kelainan metabolik : a. Hemakromtosis (Kelebihan beban besi) b. Penyakit Wilson (Kelebihan beban tembaga) c. Defisiensi Alphal-antitripsin d. Galaktosemia e. Tirosinemia f. Glikonolisis Type IV 4. Kolestasis (sumbatan saluran empedu, empedu tidak bisa diteruskan ke usus, menumpuk di hati) 5. Sumbatan saluran vena hepatika 6. Gangguan imunitas 7. Toksin dan obaat-obatan Alkohol, amiohadron, INH, dll 8. Operasi pintas usus pada obesitas 9. Malnutrisi 10. Kriptogenik

 Patofisiologi : Etiologi Perlukaan parenkim hati

Pembentukan ekstraselular matriks o/ sel stelata (kolagen, glikoprotein dan proteoglikan)

Jaringan parut, fibrosa dan nodul

Hipertensi Porta

Menekan kapiler dan vena di hati

Penurunan aliran keluar dari V.Hepatika

Aliran darah ke sel hati terganggu

Timbul pembuluh darah kolateral (Kompensasi)

Hepatosit mati, parenkim nekrosis, fungsi hati menurun

Penurunan volume intravaskuler

Perfusi ginjal menurun

Peningkatan aktivitas plasma renin & aldosteron

Retensi natrium

Asites dan Edema

 Gejala Klinis : 1. Stadium awal sirosis/kompensata (sering tanpa gejala), meliputi : a. Perasaan mudah lelah atau lemas b. Selera makan berkurang c. Perasaan perut kembung d. Mual e. Berat badan menurun f. Pada laki-laki timbulnya impotensi, buah dada membesar, testis mengecil, hilangnya dorongan seksualitas 2. Stadium lanjut/dekompensata (gejala lebih menonjol serta ada komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta), meliputi : a. Hilangnya rambut badan b. Gangguan tidur c. Demam tak begitu tinggi d. Gangguan pembekuan darah perdarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus, dengan air kemih berwarna teh pekat, muntah darah, melena. e. Perubahan mental mudah lupa, sulit konsentrasi, bingung, agitasi (gelisah,gemetaran) sampai koma.  Pemeriksaan Fisik Yang ditemukan pada pemeriksaan fisik pasien sirosis : a. Spider teleangiektasi (spider nevi) bahu, muka, lengan atas. b. Eritema palmaris thenar dan hipothenar telapak tangan. c. Kuku-kuku Muchrche pita putih horisontal dipisahkan dengan warna normal kuku. d. Jari gada e. Ginekomastia proliferasi benigna jaringan glandula mammae laki-laki. f. Hilangnya raambut dada dan aksila pada laki-laki feminisme. g. Atrofi testis hipogonadisme impotensi dan infertil. h. Ukuran hati bisa membesar, normal atau mengecil. Hati teraba keras dan nodular. i. Splenomegali (pembesaran limpa). j. Asites k. Fetor hepatikum (bau napas yang khas pada pasien sirosis). l. Ikterus akibat bilirubinemia. m. Warna urin terlihat gelap seperti teh. n. Demam yang tidak timggi akibat nekrosis hepar. o. Batu pada kandung empedu akibat hemolisis. p. Pembesaran kelenjar parotis (terutama pada sirosis alkoholik). q. Ditemukan riwayat diabetes melitus 15-30% pasien sirosis.

 Pemeriksaan Laboratorium 1. Aspartat aminotransferase (AST) atau serum glutamil oksalo asetat (SGOT) meningkat tapi tak begitu tinggi. Lebih meningkat dibandingkan ALT/SGPT. 2. Alanin aminotransferase (ALT) atau serum glutamil piruvat transaminase (SGPT) meningkat tapi tak begitu tinggi. 3. Alkali fosfatase meningkat 2-3x batas normal atas. 4. Gamma-glutamil transpeptidase (GGT) meningkat 2-3x batas normal atas. Tinggi pada penyakit hati alkoholik kronik. 5. Bilirubin bisa normal pada kompensata, tapi bisa meningkat pad sirosis yang lanjut. 6. Albumin konsentrasinya menurun sesuai dengan perburukan sirosis. 7. Globulin meningkat. 8. Waktu protrombin mencerminkan derajat/ tingkatan disfungsi sintesis hati, pada sirosis memanjang. 9. Natrium serum menurun. 10. Kelainan hematologi anemia anemia normokrom, normositer, hipokrom mikrositer/makrositer.  Pemeriksaan Penunjang 1. Radiologis : barium meal konfirmasi adanya hipertensi porta. 2. USG : yang dilihat sudut hati, permukaan hati, ukuran, homogenitas, dan adanya massa. Pada sirosis lanjut, hati mengecil dan nodular, permukaan iregular, dan peningkatan ekogenitas parenkim hati. Bisa juga untuk melihat asites, splenomegali, trombosis dan pelebaan vena porta serta skrinning karsinoma hati.  Diagnosis Harus terdiri dari pemeriksaan fisik yang cermat, laboratorium biokimia/serologi, dan USG. Kadang diperlukan biopsi hati untuk membedakan hepatitis kronik aktif yang berat dengan sirosis hati dini (kompensata). Pada dekompensata tidak sulit karena gejala jelas dan sudah ada komplikasi.  Komplikasi 1. Peritonitis bakterial spontan Infeksi cairan asites oleh satu jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra abdominal. Biasanya tanpa gejala, namun bisa dengan demam dan nyeri abdomen. 2. Perdarahan gastrointestinal Hipertensi portal menimbulkan varises oesopagus, dimana suatu saat akan pecah sehingga timbul perdarahan yang masiv. 3. Koma Hepatikum 4. Ulkus peptikum 5. Karsinoma hepatoseluler Kemungkinan timbul karena adanya hiperflasia noduler yang akan berubah menajadi adenomata multipel dan berubah lagi menjadi karsinoma multipel.

6. Ensefalopati hepatik Kelainan neuropsikatrik akibat disfungsi hati. Mula-mula ada gangguan tidur (insomnia dan hipersomnia) sampai timbul gangguan kesadaran dan koma. 7. Sindrom hepatopulmonal hidrotoraks dan hipertensi portopulmonal.

Pengobatan Tujuan pengobatan : 1. Mengurangi progresi penyakit 2. Menghindarkan bahan-bahan yang bisa menambah kerusakan hati 3. Pencegahan dan penanganan komplikasi  Penanganan Umum  Diet yang benar dengan kalori yang cukup sebanyak 2000-3000 kkal/hari dan protein (75100 g/hari) atau bilamana tidak ada koma hepatik dapat diberikan diet yang mengandung protein 1g/kg BB dan jika terdapat retensi cairan dilakukan restriksi sodium. Jika terdapat encephalopathy hepatic (ensefalopati hepatik), konsumsi protein diturunkan sampai 6080 g/hari.  Syarat diet ini adalah katori tinggi, hidrat arang tinggi, lemak sedang, dan protein disesuaikan dengan tingkat keadaan klinik pasien. Diet diberikan secara berangsur-angsur disesuaikan dengan nafsu makan dan toleransi pasien terhadap pasien terhadap protein. Diet ini harus cukup mineral dan vitamin; rendah garam bila ada retensi garam/air, cairan dibatasi bila ada asites hebat; serta mudah dicerna dan tidak merangsang. Bahan makanan yang menimbulkan gas dihindari.  Bahan makanan yang tidak boleh diberikan adalah sumber lemak, yaitu semua makanan dan daging yang banyak mengandung lemak, seperti daging kambing dan babi serta bahan makanan yang menimbulkan gas, seperti ubi, kacang merah, kol, sawi, lobak, ketimun, durian, dan nangka.  Mengkonsumsi suplemen vitamin. Multivitamin yang mengandung thiamine 100 mg dan asam folat 1 mg. Perbaiki defisiensi potasium, magnesium, dan fosfat. Transfusi sel darah erah (packed red cell), plasma juga diperlukan.  Terapi Menurut Etiologi  Alkohol dan bahan-bahan lain yang toksik dan dapat mencederai hati dihentikan penggunaannya. Pemberian asetaminofen, kolkisin, dan obat herbal bisa menghambat kolagenik.  Hepatitis autoimun; bisa diberikan steroid atau imunosupresif.  Hemokromatosis; flebotomi setiap minggu sampai kadar besi menjadi normal dan diulang sesuai kebutuhan.  Penyakit hati nonalkoholik; menurunkan berat badan akan mencegah terjadi sirosis.  Hepatitis virus B, interferon alfa dan lamivudin (analog nukleosida) merupaka terapi utama. Lamivudin sebagai terapi lini pertama diberikan 100 mg secara oral setiap hari

selama satu tahun. Namun pemberian lamivudin setelah 9-12 bulan menimbulkan mutasi YMDD sehingga terjadi resistensi obat. Interferon alfa diberikan , namun ternyata juga banyak yang kambuh.  Hepatitis virus C kronik, kombinasi interferon dengan ribavirin merupakan terapi standar. Interferon diberikan secara suntikan subkutan dengan dosis 5 MIU tiga kali seminggu dan dikombinasi ribavirin 800-1000 mg/hari selama 6 bulan.  Pengobatan fibrosis hati; pengobatan antifibrotik pada saat ini lebih mengarah kepada peradangan dan tidak terhadap fibrosis. Interferon mempunyai aktivitas antifibrotik yang dihubungkan dengan pengurangan aktivasi sel stelata. Kolkisin memiliki efek anti peradangan dan mencegah anti fibrosis dan sirosis. Metotreksat dan vitamin A juga dicobakan sebagi anti fibrosis.  Pengobatan Sirosis Dekompensata  Asites tirah baring dan diet rendah garam dikombinasi dengan obat-obatan diuretik: - Spironolakton 100-200 mg, 1x1, dimonitor dengan penurunan berat badan 0,5 kg/hari, tanpa ada edema kaki atau 1 kg/hari dengan edema kaki. - Bila tidak adekuat kombinasi dengan furosemid 20-40mh/hari, dosis maksimal 160 mg/hari. Parasintesis dilakukan bila asites sangat besar (4-6 L) dengan pemberian albumin.  Ensefalo Hepatik Laktulosa : mengeluarkan amonia dari tubuh. Neomisin : membunuh bakteri penghasil amonia. Diet protein dikurangi sampai 0,5 gr/kgBB/hari.  Varises Esofagus - Sebelum dan sesudah berdarah : Propanolol. - Ketika perdarahan akut : preparat somatostatin atau oktreotid dengan tindakan ligasi endoksopi.  Peritonitis Bakterial Spontan antibiotika : sefotaksim intravena, amoksilin atau aminoglikosida.  Transplantasi hati terapi definitif, kriteria harus cocok.  Prognosis Tergantung pada etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi dan penyakit lain yang menyertai.