ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY.T MENGALAMI DEMENSIA

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN DEFISIT PERAWATAN DIRI
DI UPTD PUSKESMAS SIRING BETIK

DISUSUN OLEH

GANA AURIAN

210103077
Nama mahasiswa : GANA AURIAN
Tempat Praktek : UPTD PUSKESMAS SIRING BETIK
Tanggal Praktek :
Tanggal Pengkajian

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN DEMENSIA

BERHUBUNGAN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI

DI PUSKESMAS SIRING BETIK

Data Umum Pasien Penanggung Jawab

Nama : Ny. T Ny, S

No RM : 440/30/25/2022 -
Umur : 73 th 35 th
Agama : Islam Islam
Alamat : Siring Betik Siring Betik
Pendidikan terakhir : SD SMP
Pekerjaan terakhir : IRT IRT
Tanggal masuk : 16 Mei 2022 Hub. dengan pasien : Anak Kandung

GENOGRAM
Keluhan utama saat ini :

Klien mengatakan badan nya sudah tua , Klien mengatakan badannya terasa pegal-pegal, Pusing
dan sulit untuk tidur, klien mengalami lupa yang cukup, seperti lupa perawatan diri mandi. Klien
sulit untuk mengingat kejadian yang sudah berlalu di beberapa tahun yang lalu. Klien mengatakan
terkadang tidak ingat dengan hari tanggal dan tahun saat ini, klien lupa dengan tanggal lahir.
Klien mengatakan gatal-gatal dibagian tangan.
Riwayat kesehatan keluarga :
Suami dari Ny.T masih hidup, dengan keadaan sehat, berumur 77 tahun, bekerja sebagai Petani.
Pasangan Ny. T memiliki 3 orang anak, laki-laki 2 bernama Tofri, Ruslan, 1 anak perempuan bernama
Salamah, anaknya tidak tinggal bersama karena sudah berkeluarga dan istri Tn L.A tinggal bersama
Suami dan satu cucu nya

Riwayat Alergi :

Klien tidak ada alergi yerhadap makanan maupun obat-obatan.

Pemeriksaan Fisik
1. KeadaanUmum : Composmentis
2. Nyeri : Skala nyeri : 4
3. Status gizi : BB saat ini 49 kg

TB : 149 cm

IMT

4. BMI :…………………..
◻ Gizi cukup √
◻ Gizi lebih
◻ Gizi kurang
5. Personal Hygiene : Klien Mandi Hanya 1x, terkadang lupa, klien mandi tidak menggunakan
shampoo saat keramas dan jarang menggunakan sabun mandi , rambut klien terlihat kusut, klien
tidak menggosok gigi saat mandi.
6. Sistem persepsi sensori Pendengaran: Klien mengalami pendengaran yang berkurang
Penglihatan : Penglihatan berkurang tidak jelas

Pengecap/Penghidu : Baik, Klien bisa merasakan manis, asin, pahit

Peraba : Klien Masih bisa merasakan antara perbedaan panas dan dingin

7. Sistem pernafasa

8. Frekwensi : 22x/ Suara nafas : Vasikuler

9. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah: 130/90 mmHg, Nadi : 89x/menit Capillary Refill: <2 detik
10. Sistem saraf pusat

Kesadaran : Composmentis

Orientasi waktu : Klien Lupa saat ditanya tanggal hari dan jam

Orientasi orang : Klien Susah untuk mengingat nama orang

11. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan : Kurang
 Sebelum sakit : Pola makan Kebiasaan makan 3 x sehari , pasien tidak ada diet khusus
atau pembatasan makanan,
 Saat sakit : Pola makan : Klien hanya menghabiskan ½ porsi makan, klien tidak nafsu
untuk makan, makanan tersedia tidak dihabiskan, klien terlihat mengunyah makanan
dengan pelan dan lambat
Abdomen :
Tidak ada nyeri tekan, peristaltik usus normal 15x/menit

12. Sistem musculoskeletal

Rentang gerak : Adanya nyeri sendi dengan skala nyeri 4, klien mengalami kelemahan otot
Kemampuan ADL: klien mengalami gatal-gatal di bagian tangan , saat ini klien dibantu cucu
nya saat mandi berpakain dan berjalan,

13. Sistem integument

Tidak ada luka, mengalami perubahan pigmentasi dan perubahan tekstur kulit, mengalami perubahan
ramut dan juga kuku.

14. Sistem reproduksi

Dari hasil pengkajian pasien sudah menopause, tidak ada nyeri panggul, tidak adanya luka,
tidak ada perdarahan

15. Sistem perkemihan

BAB 1 kali/ hari, tidak mengalami gangguan saat BAB, BAK 3-6 kali/ hari. Tidak ada nyeri
saat berkemih.

Data Penunjang

Terapi yang diberikan

Ivfd RL

Antasid
PSIKOSOSIAL BUDAYA DAN SPIRITUAL
Klien seorang ibu dari anak-anaknya dan seorang istri dan suami nya, klien berhubungan baik
dengan masyrakat sekitar klien sering melamun, klien masih melaksanakan sholat dan ibadah
lainnya
Sosial
Aktifitas dan sosial didalam masyarakat baik, klien merasa senang dengan lingkungan sekitar
karena banyak yang peduli dengan nya sehingga banyak yang menjenguk ketika klien sakit

Budaya
Budaya yang sering diikuti klien pengajian di setiap malam jumat yang bergilir dari setiap rumah
klien tidak merasa keberatan dengan kebiasan tersebut

Spiritual
Klien masih melaksanakan kegiatan ibadah seperti sholat dan berpuasa mengaji tetapi klien
terkadang merasa lupa jika diri nya sudah melaksanakan sholat
Klien merasa sedih jika klien sakit sholat yang di lakukan dengan cara tidur atau berbaring
Klien terus berdoa agar diberikan kesehatn kembali dan bisa mengikuti ibadah-ibadah yang lain
seperti yanng lainnya
Klien mengatakan semua penyakit ini adalah ujian dari allah dan klien meyakininya
dengan sepenuh hati akan kesembuhan penyakit yang di derita saat ini
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. Ds : Perubahan pola fikir Kehilangan memori

Klien mengatakan badannya terasa ingatan
pegal-pegal
Klien mengatakan sudah tua dan
sering lupa
Klien mengatakan lupa hari apa
tanggal berapa tahun berapa
Klien tidak ingat dengan tanggal
lahir nya

Do :
Klien terlihat melamun
Klien terlihat bingung

2. Ds : Defisit perawat diri Penurunan kognitif

Klien mengatakan mandi berpakain
dan berjalan dibantu oleh cucu nya
Klien mengatakan gatal-gatal
ditangan
Klien mengatakan mandi 1x sehari
tidak menggunakan shampoo saat
berkeramas, tidak menggosok gigi,
Do :
Klien terlihat di bantu cucunya saat
ke kamar mandi
Terlihat merah dibagian tangan
Rambut klien terlihat kusut

3. Ds : Resiko perubahan pola Intake yang tidak

Klien mengatakan saat sakit hanya nutrisi adekuat
menghabiskan makan ½ porsi
Tidak nafsu untuk makan

Do :
Klien tidak menghabiskan 1 porsi
makanan yang disediakan
Klien terlihat mengunyah makanan
dengan pelan dan lambat
BB: 49Kg
TB: 149 cm
IMT :
Daftar Masalah Keperawatan
1. Perubahan pola fikir
2. Defisit perawatan diri
3. Resiko perubahan nutrisi

Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan pola fikir b.d Kehilangan Memori ingatan

2. Defisit perawatan diri b.d penurunan Kognitif

3. Resiko Perubahan Nutrisi b.d Intake yang tidak adekuat

TANGGAL INTERVENSI NIC NOC
DX

1. Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keadaan proses pola pikir  Mengenal kapan klien
keperawatan kepada Ny. C selama klien dengan menanyakan hari lahir, Mengenal orang atau
dan jam. hal penting,
3x 8 jam, diharapkan klien mampu 2. Lakukan pendekatan pada
 Mengenal hari bulan tahun
mengenali perubahan dalam klien secara verbal. dengan benar,
berpikir. Dengan kriteria hasil : 3. Lakukan review angka/huruf.  Klien mampu
1. Klien mampu mempertahankan
4. Perkenalkan nama perawat memperhatikan dan
yang ada dan mengevaluasi mendengarkan dengan
fungsi ingatan setiap harinya. baik, Klien dapat
2. Menunjukan orientasi optimal 5. Berikan isyarat lingkungan, menjawab pertanyaan
waktu, dan tempat. dengan tepat, Klien
terhadap waktu, tempat, dan orang. mengenal identitas diri
6. Lakukan brain gym
dengan baik,
 Klien mengenal identitas
orang disekitar dengan
tepat
1. Mandikan pasien dengan tepat,  Mengambil alat/ bahan
bantu pasien menyiapkan mandi, Mandi di bak mandi,
handuk, sabun dan sampho di  Mandi dengan bersiram dan
kamar mandi, menggunakan sabun,
2. Dorong pasien untuk mandi  Mencuci badan bagian atas
sendiri, dan bawah,
3. Berikan bantuan sampai pasien  Mengeringkan badan
benar- benar mampu merawat menggunakan handuk
dirinya secara mandiri.,
4. Sediakan lingkungan yg
teraupetik dengan memastikan
kehangatan, suasana rileks dan
nyaman serta menjaga privasi
pasien.
1. Kaji adanya alergi makanan.  Untuk megetahui adanya
Monitor adanya penurunan BB alergi atau tidak.
2. Monitor adanya tanda – tanda  Untuk mengetahui adanya
kekurangan nutrisi. penurunan BB atau tidak.
3. Monitor intake nutrisi klien.  Untuk melihat keadaan
Beri informasi pada klien klien.
pentingnya nutrisi.  Untuk mengetahui
4. Anjurkan pada klien untuk perkembangan napsu
memenuhi kebutuhan nutrisi makan klien.
dengan menghabiskan makan  Agar klien mengetahui
porsinya. Pentingnya nutrisi untuk
tubuh.
 Agar asupan nutrisi klien
terpenuhi.
TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
DX

21-Mei-20221. MengKaji keadaan proses pola pikir klien dengan S :

menanyakan hari dan jam.
2. Melakukan pendekatan pada klien secara verbal.
3. melakukan review angka/huruf.
4. Memperkenalkan nama perawat yang ada dan tanggal sekarang, jam, dan lupa nama -
mengevaluasi setiap harinya.
5. Memberikan isyarat lingkungan, waktu, dan
tempat.
6. Melakukan brain gym
1. MengKaji adanya alergi makanan. MonitorS :
Klien mengatakan masih tidak dapat
mengingat tahun kemerdekaan indonesia,
nama mahasiswa kemarin, namun dapat
menyebutkan 2 mahasiswa.
O:
Klien terlihat bingung dan lupa,
disorientasi waktu dan orang.
Klien terlihat hanya mampu melakukan
pengulangan brain gym/senam otak saat
kaki kiri menyilang ke atas dengan
gerakan tangan kanan dan saat kaki
kanan menyilang ke atas dengan gerakan
tangan kiri.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
S:
Klien mengatakan sudah dapat mandi
secara mandiri namun masih sering lupa
menggunakan sabun.
O:
Klien terlihat bersih dan rapi namun
badannya tercium bau karena klien
mandi tidak menggunakan sabun.
A:
Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
 adanya penurunan BB Klien mengatakan sudah dapat
2. Monitor adanya tanda – tanda kekurangan
menghabiskan makannya 1 porsi.
nutrisi.
3. Monitor intake nutrisi klien. Beri informasi O :
pada klien pentingnya nutrisi.
Napsu makan klien bertambah dan
4. Anjurkan pada klien untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi dengan menghabiskan dapat menghabiskan makannya.
makan porsinya.
A:
Masalah teratasi.
P:
Hentikan intervensi
PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi √
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi
( seperti punggung atau ekstremitas yang tidak
mampu ) atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian √
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3 Ke Kamar Kecil √
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakanpispot
4 Berpindah √
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
 duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur
atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih
perpindahan
5 Kontinen √
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers)

6 Makan √
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari
piring dan menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral ( NGT )
Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB),
berpindah, kekamar kecil, mandi danberpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan
satu fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsitambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsitersebut
PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF
( SPMSQ )

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang ? √

Jawab
9
2 Tahun berapa sekarang ? √
Jawab
:2002
3 Kapan Bapak/Ibu √
lahir? Jawab
: 1965
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? √
Jawab :
65
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? √
Jawab
Sinar Petir
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama √
Bapak/Ibu?
Jawab:
2
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama √
Bapak/Ibu ?
Jawab
: Suami cucu
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? √
Jawab : 2002

9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? √

Jawab
: jokowi
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? √
Jawab
: 20.18.10.12.9.8.7.5.
JUMLAH 4 6

Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual
Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual Berat
 FORMAT PENGKAJIAN MMSE

NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH

(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? √
2. Musim apa sekarang ? √
3. Tanggal berapa sekarang ? √
4. Hari apa sekarang ? √
5. Bulan apa sekarang ? √
6. Dinegara mana anda tinggal ? √
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? √
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? √
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? √
10. Di desa mana anda tinggal ? √
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
1. Meja √
12. Kursi √
13. jendala √
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal” BAPAK “
14. K √
15. A √
16. P √
17. A √
18. B √
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
diatas
 19. meja √
20. kursi √
21. jendala √
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :
22. Jam tangan √
23. Pensil √
b. Pengulangan √
Minta klien mengulangi tiga
kalimat berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ √
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas ! √
26. Lipat dua ! √
27. Taruh dilantai ! √
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata √
29. Tulis satu kalimat √
30. Salin gambar √
JUMLAH 16

Analisis hasil :
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif
 THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

NO LANGKAH
1 POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI
2 MINTA PASIENBERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH,
KEMBALI KE KURSI, UKUR WAKTU DALAM DETIK

INTERPRETASI :
• <10DETIK : MOBILITASBEBAS
• <20DETIK : MOSTLYINDEPENDENT
• 20 –29DETIK : VARIABLEMOBILITY
• >30DETIK : GANGGUAN MOBILITAS
 GERIATRIC DEPRESSION
SCALE ( SKALA
DEPRESI )
NO PERTANYAAN
1 APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN KEHIDUPAN TIDAK
ANDA?
2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK YA
KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA
3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA KOSONG? YA
4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? YA
5 APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG BAIK TIDAK
SETIAP SAAT?
6 APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG BURUK YA
AKAN TERJADI PADA ANDA?
7 APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK SEBAGIAN TIDAK
BESAR HIDUP ANDA?
8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? YA
9 APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADAPERGI YA
KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANGBARU?
10 APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK MASALAH YA
DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN
KEBANYAKAN ORANG ?
11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA TIDAK
SEKARANG MENYENANGKAN?
12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI YA
PERASAAN ANDA SAAT INI?
13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? TIDAK
14 APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA TIDAK YA
ADA HARAPAN?
15 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH BAIK YA
KEADAANNYA DARIPADA ANDA?
*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAIMEMPUNYAI SKOR “1 “ (SATU):
SKOR5-9 : KEMUNGKINANDEPRESI
SKOR 10ATAULEBIH : DEPRESI