Ruang rawat :
Tanggal Pengkajian : Senin, 30 Januari 2023
I. BIODATA
a. Identitas Klien
Inisial : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur :-
Agama : Islam
No. RM :
Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid
Tanggal masuk RS :
Catatan Masuk :
Tanggal masuk ruangan :
b. Identitas Penanggung Jawab
Inisial : Tn. U
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan : Anak
No. HP :
II. ALASAN MASUK
Klien mengatakan tidak pernah di bawa ke RSJ Mutiara Sukma.
III.FAKTOR PRESIPITASI
Klien mengatakan mulai mengalami gangguan saat meninggal menantunya.
Hingga sekarang klien masih menjalani pengobatan.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu:
Klien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang
sama yaitu menyendiri, mendengar suara-suara dan meliahat makhluk-makhluk aneh
hingga klien tidak bisa tidur dan ketakutan. Klien mengatakan tidak memeriksakan
diri k rumah sakit.
2. Pengobatan sebelumnya :
Pengobatan sebelumnya kurang berhasil. Keluhan yang dirasakan masih ada
karena klien minum obat tidak sesuai dengan terapi yang di advicekan dokter, contoh:
obat hanya di berikan ketika klien merasa mendengar suara-suara aneh.
3. Trauma
- Sewaktu kecil, klien tidak mengalami aniaya fisik, seksual dan kekerasan dalam
keluarga.
- Klien tidak pernah melakukan tindakan kriminal maupun aniaya fisik pada orang
lain walaupun halusinasi.
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa :
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
Klien mengatakan mulai merasakan gangguan ketika meninggal menantunya.
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
- TD : 140/80 mmHg
- N : 88 x/menit
- S : 36.40C
- P : 20 x/menit
2. Ukuran
- TB : cm
- BB : Kg
3. Keluhan fisik : (√) ya (-) tidak ada
VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
: Pasien : perempuan ................ : satu rumah
: laki-laki : meninggal :
meninggal
Jelaskan :
- Klien merupakan anak ke pertama dari 4 bersaudara dan lelaki sendiri. Klien
tinggal bersama ibu, ayahnya dan adiknya. Pekerjaan klien yaitu membantu usaha
mebel ayahnya. Pola asuh klien saat kecil yatiu dirawat oleh orang tuanya dengan
pola asuh demokrasi yaitu klien dapat memilih jalan hidupnya sendiri. Namun
selama memiliki masalah, klien memendam sendiri masalahnya dan klien
merupakan pemikir yang berat sehingga klien merasa depresi dan sering melamun.
2. Konsep diri
a. Gambaran Diri
- Klien mengatakan dia tubuhnya sudah mulai membungkuk.
b. Identitas Diri :
- Klien dapat mengatakan namanya dengan benar dan mengatakan klien adalah
seorang perempuan.
c. Peran :
- Klien mengatakan dirumah sering membersihkan lingkungan rumahnya.
Untuk tugas memasak dilakukan oleh anaknya.
d. Ideal Diri :
e. Harga Diri :
Masalah Keperawatan:
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
- Klien mengatakan orang yang paling berarti adalah anak dan cucu-cucunya.
b. Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat :
- Klien mengatakan dirumah tidak mengikuti kegiatan di masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
- Klien mengatakan hanya dapat berinteraksi dengan keluarganya. Namun klien
mengatakan lebih banyak menjawab pertanyaan daripada bertanya. Selain itu,
klien lebih suka menyendiri karena halusinasinya yang mengganggu dan
memikirkan masalah yang terjadi pada dirinya.
4. Spiritual
a. Nilai dan kepercayaan :
- Klien mengatakan beragama islam
b. Kegiatan ibadah :
- Klien mengatakan sholat 5 waktu dan klien berdoa untuk kesembuhannya.
VII.STATUS MENTAL
1. Penampilan : rapi
Jelaskan :
- Klien berpakaian sesuai dengan yang disediakan di RSJ dan setiap setelah habis
mandi klien mengganti bajunya. Klien mandi 2x sehari dengan sabun, sikat gigi
setelah makan dan mencuci rambut dengan shampo setiap 2 hari sekali. Rambut
klien panjang namun masih enak dilihat. Kuku klien pendek dan bersih. Badan
bersih.
2. Pembicaraan : lancar
Jelaskan :
Klien dapat berkomunikasi namun intonasi tidak jelas, sehingga saat pengkajian
perlu pertanyaan perlu di ulang dan detail. Klien lebih suka saat berbicara dengan
bahasa daerahnya Sasak.
Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah Kronik
3. Aktivitas motorik : Klien gelisah dan tampak susah untuk berjalan
Jelaskan :
Klien tenang saat diajak bercerita dan kontak mata ada.
4. Alam Perasaan : cemas dan saat halusinasi muncul klien merasa terganggu dan
ketakutan.
Jelaskan :
Saat dilakukan pengkajian, klien merasa sedih terhadap kondisi yang dialaminya.
Halusinasi yang dialami klien membuat klien ketakutan dan tidak bisa tidur.
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran dan Pengelihatan.
5. Afek : Sesuai
Jelaskan :
Saat menceritakan kondisinya, klien terlihat sedih.
6. Interaksi selama wawancara: Kooperatif
Jelaskan :
Klien saat diwawancara kooperatif.
7. Persepsi/halusinasi: Ada
Klien mengatakan halusinasi masih muncul, namun sudah sedikit berkurang tidak
seperti saat dirumah yang dideskripsikan sebagai berikut:
Jenis : Halusinasi Pendengaran dan pengelihatan
Isi: Mendengar seperti suara tembakan
Durasi : Sekitar 5 Menit
Frekuensi 2-3 x/ Hari
Situasi: Tidak dapat dipredikasi, paling sering saat sepi malam hari.
Klien mengatakan saat halusinasi datang memilih memberi tahu anaknya. Klien
belum tahu cara menghardik.
Masalah Keperawatan: Halusinasi Pendengaran dan Pengelihatan
8. Proses pikir: Koheren
Jelaskan :
- Klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik
9. Isi pikir : Sesuai
Jelaskan : Klien berpikir sesuai dengan yang dialaminya
10. Tingkat kesadaran : kesadaran klien composmentis
Jelaskan :
- Tingkat kesadaran klien komposmentis dan saat ditanya hari tempat klien
menjawab dengan benar
11. Memori: Ada gangguan daya ingat jangka panjang
Jelaskan :
- Klien dapat mengingat usia dan tanggal lahirnya.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung: Mampu berkonsentrasi
Jelaskan :
- Klien dapat berkonsentrasi saat diajak bicara.
13. Kemampuan penilaian: Gangguan ringan
Jelaskan :
- Klien tidak tahu cara menyelesaikan permasalahannya.
14. Daya tilik diri: klien tidak mengetahui bahwa dirinya sakit dan tidak pernah dibawa ke
RSJ untuk dilakukan pengobatan.
Jelaskan :
- Klien mengatakan ingin segera sembuh dan dilakukan pengobatan
Makanan √
Keamanan √
Perawatan kesehatan √
Pakaian √
Transportasi √
Tempat tinggal √
Keuangan √
Jelaskan :
Klien mengatakan mampu mandiri dalam memenuhi kebutuhannya
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan Diri
Kegiatan hidup Bantua Bantuan Mandiri
sehari-hari n Total Minimal
Mandi √
Kebersihan √
Makan √
Ganti pakaian √
Jelaskan :
- Klien mengatakan saat punya masalah klien memendam sendirian masalahnya dan
tidak menceritakan pada keluarganya karena tidak dekat dengan keluarganya.
IX. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
( √) Penyakit Jiwa ( ) Sistem Pendukung ( ) Lain - lain
( )Faktor predisposisi (√) kondisi fisik
(√) Mekanisme Koping (√ ) obat – obatan
Jelaskan :
X. ASPEK MEDIS
Diagnosa medis : Skizofrenia Paranoid
Terapi medis :
XI. ANALISA DATA
N
TGL/JAM DATA MASALAH
O
DO:
Inisial Klien : Tn. F Diagnosa Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
Ruang : Gatotkaca No. Catatan Medik : 000787xx
Tgl No Dx Perencanaan
Keperawatan
Dx Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
01 Februari 1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Setelah 1 kali pertemuan Bina hubungan saling
2023 persepsi keperawatan selama 3 x 24 klien menunjukkan tanda- percaya
sensori : jam klien mampu tanda percaya pada perawat : Adakan kontak sering dan
Halusinasi
mengontrol halusinasi a. Wajah cerah tersenyum, singkat secara bertahap
Pendengaran
dengan kriteria hasil: b. Mau berkenalan Observasi tingkah laku klien
c. Ada kontak mata terkait halusinasinya
- Klien dapat membina
d. Bersedia menceritakan Tanyakan keluhan yang
hubungan saling percaya
perasaan dirasakan klien
- Klien dapat mengenal
halusinasinya; jenis, isi, Jika klien tidak sedang
dilakukan meliputi :
- Klien
dapat menyebutkan dan
SP I
mempraktekan cara
mengntrol halusinasi - Identifikasi jenis halusinasi
yaitu dengan Klien
menghardik, bercakap- - Identifikasi isi halusinasi
cakap dengan orang Klien
lain, terlibat/ melakukan - Identifikasi waktu halusinasi
kegiatan, dan minum Klien
obat - Identifikasi frekuensi
- Klien dapat dukungan halusinasi Klien
keluarga dalam - Identifikasi situasi yang
mengontrol menimbulkan halusinasi
halusinasinya - Identifikasi respons Klien
- Klien dapat minum obat terhadap halusinasi
dengan bantuan minimal - Ajarkan Klien menghardik
- Mengungkapkan halusinasi
halusinasi sudah hilang - Anjurkan Klien memasukkan
atau terkontrol cara menghardik halusinasi
dalam jadwal kegiatan harian
SP II
SP III
SP IV
- Evaluasi jadwal kegiatan
harian Klien
- Berikan pendidikan
kesehatan tentang
penggunaan obat secara
teratur
- Anjurkan Klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
- Beri pujian jika klien
menggunakan obat dengan
benar.
- Menganjurkan Klien
mendemonstrasikan cara
control yang sudah diajarkan
- Menganjurkan Klien memilih
salah satu cara control
halusinasi yang sesuai
Keluarga
Tindakan Psikofarmako
Tindakan Manipulasi
Lingkungan
Inisial Klien : Tn. F Diagnosa Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
Ruang : Gatotkaca No. Catatan Medik : 000787xx
Tgl/ Diagnosis/
Implementasi Evaluasi Paraf
Jam TUK/SP
O:
- Klien memperagakan teknik thought stopping
- Klien dapat menjelaskan obat yang dia konsumsi
dan memahami bahwa pentingnya minum obat
teratur.
- Klien mulai tenang dan dapat melakukan instruksi
yang telah diberikan
- Menulis jadwal harian
O:
- Klien memperagakan teknik thought stopping
- Klien memperagakan mengobrol dengan perkenalan
dan bercakap-cakap dengan perawat dan Tn. K
- Klien mulai tenang dan dapat melakukan instruksi
yang telah diberikan
- Menulis jadwal harian