LAPORAN KASUS KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN TN.

K DENGAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI AUDITORI
DI RUANG 5 ENDROTENOYO RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO

DISUSUN OLEH :

USWATUN HASANAH

P1337420919098

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN
RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI RUANG 5 ENDROTENOYO
RSJD Dr. AMINO GONDO HUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH

Tanggal Pengkajian : 10 November 2022

Jam : 10.00 WIB

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Ny. S
No.RM : 00988344
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 70 Tahun
Tempat/tgl lahir : Tempuran, 10 Oktober 1952
Pekerjaan :-
Alamat : Tempuran, Magelang
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status perkawinan :-

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.S
Alamat : Tempuran, Magelang
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dg klien : Anak Kandung

3. Alasan Masuk
Keluarga klien mengatakan klien putus obat 1 tahub belakangan ini. Klien di
rumah mondar mandir, bingung, sering bicara dan tertawa sendiri, selalu ingin
keluyuran keluar rumah, sulit tidur, makan harus dimotivasi, mandi harus
disuruh, tidak mau melakuan kegiatan rumah seperti mencuci baju, aktivitas
hanya diam dirumah saja.
4. Faktor predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu.
Klien pernah mengalami gangguan jiwa. Klien mengatakan ini yang ke
enam kali masuk ke rumah sakit jiwa dan dirawat di rumah sakit dengan
keluhan / penyakit yang sama.
b. Pengobatan
Klien menjalani kontrol rutin di rumah sakit jiwa Prof. Dr. Soerojo
Magelang. Klien juga memmiliki riwayat penyakit TB paru pada usia 55
tahun.
c. Riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Di keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa seperti yang
dialami klien.
d. Pengalaman tidak menyenangkan
Klien mengatakan pernah mengamuk.

5. Pengkajian fisik
a. Keadaan umum : Baik (kooperatif)
b. Vital sign
1) Tekanan darah : 130/80 mmhg
2) Nadi : 84 x/menit
3) Suhu : 360C
4) Respirasi : 22 x/menit
c. Pemeriksaan fisik
1). TB : 150 cm
2). BB : 40 Kg
Keluhan fisik
Data subjektif : klien mengatakan kalau badanya sehat dan baik baik
saja.
Data Obektif : klien tampak bersih, rapi, sedikit bau badan, tidak
terdapat lesi/luka di tubuhnya, tidak terdapat gangguan
fisik dan pemeriksaan vital sign normal
6. Pengkajian psikososial
a. Genogram

Keterangan :

: Laki laki

: perempuan

: klien

: tinggal satu rumah

: menikah

: anak

Klien merupakan anak ke tiga dari 4 bersaudara dan klien tinggal bersama
anak kandungnya yang pertama. Keluarga selalu berdemokrasi dalam
pengambilang keputusan disetiap ada masalah dalam keluarganya.

b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Klien mengatakan semua bagian tubuhnya berharga karna semuanya
bagian dari ciptaan allah SWT.
2) Identitas diri
Klien mengatakan ingin menjadi orang sukses dan memiliki
pengahasilan tetap
3) Peran
Klien mengatakan sadar bahwa dirinya sebagai anak laki-laki dari 4
bersaudara
 4) Ideal diri
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit dan dibawa kesini untuk
berobat
5) Harga diri
Klien mengatakan dirinya bisa bekerja dan mencari nafkah setidaknya
buat diri sendiri

c. Hubungan sosial
Klien mengatakan orang yang berarti bagi hidupnya yaitu ibunya.

d. Nilai, keyakinan dan spiritual

Klien mengatakan dia beragama islam, mengatakan bahwa dia percaya
kepada allah SWT.

7. Status mental
Penampilan umum Klien tampak bersih, pakaian yang dikenakan bersih dan
rapi. Klien dapat menggunakan pakaian secara mandiri
dan tepat.
Pembicaraan Tertutup, klien hanya mau berbicara apabila diajak
bicara dengan orang lain dan kurang inisiatif memulai
pembicaraan. Saat bersama teman sekamar pun klien
lebih sering menyendiri dan tidur di kamarnya.
Aktivitas motoric Pada saat dilakukan pengajian tampak klien tegang dan
gelisah, sesekali klien seperti umik-umik sendiri, seperti
mengobrol dengan orang lain.

Afek Labil

Interaksi selama Kontak mata baik, klien menjawab pertanyaan yang

wawancara diberikan perawat dengan baik namun klien kurang
fokus jadi perawat harus berulang kali memanggil nama
Klien untuk memfokuskan topik pembicaraan, klien
juga masih mudah tersinggung.

Proses piker Koheren, klien tertutup, klien pemalu.

 Isi piker Isi pikir klien baik, dia berfikir sesuai kenyataan yang
dialami
Tingkat kesadaran dan Tingkat kesadaran klien baik, klien dapat menjawab
orientasi pertanyaan yang diberikan perawat dengan benar.
Memori Daya ingat klien baik, klien mampu mengingat memori
dahulu, yang barusan terjadi dan yang saat ini terjadi
Tingkat konsentrasi Baik, klien dapat menghitung dengan baik dan benar
dan berhitung namun sedikit lama.
Daya tilik diri Klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan dibawa
ke sini untuk berobat.

8. Persepsi Sensori
Ada gangguan persepsi sensori
Klien mengatakan sering mendengar bisikan suara seperti tawon, dan suara
seperti mengajaknya mengobrol, suara itu muncul paling sering pada malam hari
dan terkadang pada pagi hari, durasi sekitar 1 menit, klien merasa terganggu
dengan halusinasinya, klien biasanya menghardik ketika halusinasinya muncul.
Klien mengatakan ketika malam hari sering terbangun karena mendengar suara
tawon.

9. Kebutuhan Klien pulang

a. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
No Kemampuan Klien Memenuhi Kebutuhan Ya Tidak
1 Makan √
2 Keamanan √
3 Perawatan Kesehatan √
4 Pakaian √
5 Transportasi √
6 Tempat Tinggal √
b. Perawatan diri (ADL)
No Kegiatan Sehari Hari Mandiri Bantuan Bantuan
Minimal Total
1 Mandi √
2 Mobilisasi √
3 Toileting √
4 Ganti Pakaian √
5 Berpindah √
6 Makan √

c. Makan
Klien makan 3 kali sehari dan tidak pernah habis, hanya makan lauknya
saja .
d. BAB/BAK
Klien BAK ± 3x sehari dan BAB ± 1x sehari, klien dapat BAK dan BAB
masih dibantu oleh orang lain karena Klien masih bingung
e. Mandi
Klien mandi 2x sehari pagi dan sore dibantu oleh orang lain.
f. Berpakaian
Klien baik dalam bepakaian. Pakaian yang di kenakan sesuai dengan
aturan dan klien belum bias memakai pakaianya secara mandiri karena
masih bingung.
g. Istrahat dan tidur
Klien istirahat 2x sehari yaitu siang sehabis makan dan malam sehabis
makan dan sehabis minum obat. Tidur klien sering terganggu karena sering
mendengar suara bisikan dan orang yang mengajak ngobrol.
h. Penggunaan obat
Klien mengatakan tidak rutin minum obat saat dirumah, namun saat di rs
klien rutin minum obat sesuai dengan resep dokter
i. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan rajin mandi 2x sehari
 j. Aktivitas didalam dan diluar rumah
Saat di dalam rumah sebelum di RS klien lebih sering melihat TV, berdiam
diri dirumah tidak pernah mau melakukan pekerjaan rumah atau
membantu dirumah.

10. Mekanisme koping

Ketika halusinasi pendengarannya muncul klien menghardik halusinasinya.

11. Aspek medis

a. Diagnosa medis
Skizofrenia paranoid
b. Terapi yang diberikan.
No Nama obat Dosis Pemberian waktu Kegunaan
1 Clozapine 2 x 25 mg Oral 2x1 hari Obat untuk
mengurangi
gejela psikosis
2 TFZ 2 x 5 mg Oral 2x1 hari
3 THP 2 x 2 mg Oral 2x1 hari Obat untuk
mengatasi gejala
parkinson
4 Lodomer 1 x 25 mg Injeksi 1x1 hari

B. Analisa data
Tanggal/ Data Fokus Diagnosis Paraf
Jam
10/11/22 DS : Gangguan Erlina
10.00 Klien mengatakan sering mendengar persepsi sensori
bisikan suara, dan suara seperti halusinasi auditori
mengajaknya mengobrol, suara itu
muncul paling sering pada malam
hari dan terkadang pada pagi hari,
durasi sekitar 1 menit, klien merasa
terganggu dengan halusinasinya,
klien biasanya menghardik ketika
 halusinasinya muncul. Klien
mengatakan ketika malam hari sering
terbangun karena mendengar suara
tawon
DO :
- Klien nampak gelisah, klien
bingung, klien sering berbicara
sendiri, seperti orang mengobrol.
- Klien sulit berkonsentrasi
- Pembicaraan kadang tidak masuk
akal

C. Diagnosa keperawatan
No Diagnosa Tgl ditemukan Tgl teratasi Paraf
1 Gangguan 10 november - Erlina
persepsi sensori : 2022
halusinasi
auditori

D. Pohon Masalah
Defisit Perawat Diri (efek)

Halusinasi (core problem)

Menarik diri (sebab)

E. Intervensi Keperawatan
KRITERIA
NO DX TUJUAN INTERVENSI
HASIL
1. Gangguan TUM:
Persepsi Klien mampu
Sensori : mengontrol
Halusinasi halusinasi
Pendengaran
TUK I : − Klien kooperatif − Bina hubungan
Setelah − Klien saling percaya
dilakukan satu menyebutkan − Mendiskusikan
kali pertemuan jenis halusinasi jenis halusinasi
klien dapat − Klien Klien
membina menyebutkan isi − Mendiskusikan isi
hubungan saling halusinasi halusinasi Klien
percaya dan klien − Klien − Mendiskusikan
dapat mengenal menyebutkan waktu halusinasi
halusinasinya waktu Klien
halusinasi − Mendiskusikan
− Klien frekuensi
menyebutkan halusinasi Klien
frekuensi − Mendiskusikan
halusinasi situasi yang
− Klien menimbulkan
menyebutkan halusinasi
situasi yang − Mendiskusikan
menimbulkan respon Klien
halusinasi terhadap
− Klien halusinasi
menyebutkan − Melatih Klien
respon terhadap mengontrol
halusinasi halusinasi :
− Klien dapat menghardik
melakukan cara
 mengontrol halusinasi
halusinasi : − Menganjurkan
menghardik Klien
halusinasi memasukkan cara
menghardik
halusinasi dalam
jadwal kegiatan
harian
TUK II : Setelah − Klien mampu − Evaluasi
1 kali pertemuan menyebutkan kemampuan
Klien waktu atau jam Klien dalam
mengetahui obat berapa saja harus mengontrol
yang dikonsumsi minum obat halusinasi dengan
− Klien mampu menghardik
menyebutkan − Berikan
berapa macam pendidikan
obat yang kesehatan tentang
diminum penggunaan obat
secara teratur
− Anjurkan Klien
memasukkan
dalam jadwal
kegiatan harian
TUK III : Setelah Klien mampu − Evaluasi
1 kali pertemuan mengendalikan kemampuan
Klien halusinasi dengan Klien dalam
mengendalikan cara bercakap mengontrol
halusinasi cakap dengan orang halusinasi dengan
dengan cara lain menghardik
bercakap cakap − Latih Klien
dengan orang mengendalikan
lain halusinasi dengan
cara bercakap
cakap dengan
 orang lain
− Anjurkan Klien
memasukkan
dalam jadwal
kegiatan harian
TUK IV : Setelah Klien mampu − Evaluasi
1 kali pertemuan mengendalikan kemampuan
Klien halusinasi dengan Klien dalam
mengendalikan melakukan mengontrol
halusinasi kegiatan halusinasi dengan
dengan cara menghardik, dan
melakuakn bercakap cakap
kegiatan dengan orang lain
− Latih Klien
mengendalikan
halusinasi dengan
melakukan
kegiatan
(kegiatan yang
biasa dilakukan
Klien)
− Anjurkan Klien
memasukkan
dalam jadwal
kegiatan harian
F. Implementasi Keperawatan
Hari
No Dx Tanggal Implementasi Evaluasi Ttd
Jam
1. Gangguan 10 / 11 / − Membina DS : Erlina
Persepsi : 2022 hubungan − Klien
Halusinasi 09.30 saling percaya mengatakan tadi
Pendengaran − Menanyakan malam tidak bisa
jenis tidur
halusinasi − Klien
Klien mengatakan tadi
− Menanyakan malam
isi halusinasi mendengar suara
Klien − Klien
− Menanyakan mengatakan jika
waktu malah hari dan
halusinasi tidak bisa tidur
Klien halusinasinya
− Menanyakan muncul
frekuensi DO :
halusinasi − Klien kooperatif
Klien − Klien dapat
− Menanyakan memperagakan
situasi yang cara mengontrol
menimbulkan dengan
halusinasi menghardik
− Menanyakan
respon Klien
terhadap
halusinasi
− Melatih Klien
mengontrol
halusinasi :
dengan cara
 menghardik
halusinasi
− Menganjurkan
Klien
memasukkan
cara
menghardik
halusinasi
dalam jadwal
kegiatan
harian
11 / 11/ − Mengevaluasi DS : Erlina
2022 kemampuan − Klien
09.00 Klien dalam mengatakan tadi
mengontrol malam bisa tidur
halusinasi − Klien
dengan mengatakan tadi
menghardik malam masih
− Memotivasi mendengar suara-
dalam ketaatan suara
minum obat − Klien
− Memberikan mengatakan
informasi minum obat pagi
tentang prinsip dan siang
5 benar obat − Klien
− Menganjurkan mengatakan pagi
Klien minum obat 2
memasukkan macam dan
dalam jadwal malam minum
kegiatan obat 2 macam
harian DO :
− Klien dapat
memperagakan
cara mengontrol
 dengan
menghardik
− Klien dapat
minum obat
dengan benar
12/11/2022 − Mengevaluasi DS : Erlina
09.30 kemampuan − Klien mengatakan
Klien dalam tadi malam bisa
mengontrol tidur
halusinasi − Klien mengatakan
dengan tadi pagi sudah
menghardik minum obat
dan minum − Klien mengatakan
obat tidak nyaman
− Melatih Klien apabila nanti
mengendalikan malam
halusinasi mendengar suara-
dengan cara suara lagi
bercakap cakap O:
dengan orang − Klien dapat
lain memperagakan
− Menganjurkan cara mengontrol
Klien dengan
memasukkan menghardik,
dalam jadwal minum obat, dan
kegiatan harian bercakap-capak
dengan orang lain
Klien
− Demonstrasikan
cara mengontrol
halusinasi
dengan
menghardik,
minum obat,
 bercakap-cakap,
− Perawat
− Evaluasi cara
mengontrol
halusinasi
dengan
menghardik,
minum obat,
dan bercakap-
cakap
− Lakukan SP 4
Klien
(Kegiatan)

G. Evaluasi Keperawatan
Diagnosa Hari/Tanggal SOAP Paraf
Keperawatan
Gangguan 10/11/2022 S Erlina
persepsi Klien mengatakan halusinasi kadang masih

sensori : muncul, klien melakukan cara mengatasi

halusinasi yang sudah diajarkan saat
Halusinasi
halusinasi muncul, setelah melakukan
Auditori
menghardik halusinasi sedikit hilang,
dengan mengobrol dan aktivitas halusinasi
jadi berkurang
O
Klien mampu mempraktikkan cara
mengatasi halusinasi dengan menghardik,
bercakap-cakap, dan melakukan kegiatan
dengan benar
A : Masalah halusinasi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
− Demonstrasi cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik
dan minum obat
 − Evaluasi cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik
− Lakukan SP 2 Klien (Pemberian
Obat)
Gangguan 11/11/2022 S Erlina
persepsi − Klien mengatakan tadi malam masih
sensori : mendengar suara-suara
Halusinasi − Klien mengatakan tadi malam bisa
Auditori tidur
− Klien mengatakan minum obat pagi
dan siang
− Klien mengatakan pagi minum obat
2 macam dan malam minum obat 2
macam
O
− Klien dapat memperagakan cara
mengontrol dengan menghardik
− Klien dapat minum obat dengan
benar
A : Masalah haslusinasi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
− Demonstrasi cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik,
minum obat, dan bercakap
− Evaluasi cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik,
dan minum obat
− Lakukan SP 3 Klien (Bercakap-
cakap)
Gangguan 12/11/2022 S Erlina
persepsi − Klien mengatakan tadi malam bisa
sensori : tidur
Halusinasi − Klien mengatakan tadi pagi sudah
Auditori minum obat
− Klien mengatakan tidak nyaman
apabila nanti malam mendengar
suara-suara lagi
O:
− Klien dapat memperagakan cara
mengontrol dengan menghardik,
minum obat, dan bercakap-capak
dengan orang lain
A : Masalah haslusinasi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
− Demonstrasikan cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik,
minum obat, bercakap-cakap,
− Evaluasi cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik,
minum obat, dan bercakap-cakap
− Lakukan SP 4 Klien (Kegiatan)
 dAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 6.Alih Bahasa:

Yasmin Asih. Jakarta: EGC

Keliat, B. A.1999.Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.Jakarta: EGC

Rawlins, R.P. & Patricia Evans Heacock. 1993.Clinical Manual of Psychiatric Nursing.2 nd
Edition.Mosby Year Book, St. Louis.

Stuart, G.W. & Michele T. Laraia. 1998.Principles and Practice of Psychiatric Nursing. 6 th
Edition. Mosby Company, St. Louis.

Towsend, Mary C., 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Psikiatri Untuk Pembuatan

Rencana Keperawatan. Alih Bahasa: Novy Helena C.D., Edisi 3. Jakarta: EGC